管好用好百姓“救命钱”

河北日报记者 霍相博 张淑会

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，然而，社会上一些定点医药机构或个人为谋取私利，视医保基金为“唐僧肉”，千方百计地骗取医保基金，而且骗保手段越来越隐蔽，监管形势依然严峻。

5月1日，我国医疗保障领域首部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》开始实施，在法律上明确了各类欺诈骗保违法违规行为，为医保基金的使用监督管理提供了基本法律依据。当前，骗保手段有哪些，该如何有效监管？记者就此进行了采访。

难察觉

骗保手段多样且隐蔽

前不久，省医保局对3名医师过量用药问题进行通报。其中，某公立医院医师一年内为133名患者开出改善中枢神经损伤药物6725盒，包括为19名患者超开1617盒。而另一家公立医院医师8个月内为患者超正常使用剂量开出抗癌辅助药物108盒，一年内为另一名患者超开提高免疫力药物114盒。

“这是一种典型的骗保行为。”省医保局监控稽核中心主任林胜双介绍，超剂量开药是违法违规人员骗保牟利的惯用手段。从每份处方来看，开出的药量并不大，但全年计算总量却远远超出了患者的正常用药量，“单靠一次现场检查，仅看一份病例，骗保问题很难被发现。”

为了保障和提高广大群众的健康水平，我国基本医疗保险缴费标准和政府投入逐年提高。但由于医保基金使用主体多、链条长等原因，也成了一些机构和个人眼中的“唐僧肉”。欺诈骗保手段不断翻新，违法违规行为越来越隐蔽。过度诊疗、过度检查、过度用药等违法违规行为，不仅造成医保基金浪费损失，还侵害患者的身体健康。

“目前，我们在监管过程中掌握的医保经办机构、医保定点医药机构以及参保人员的欺诈骗保行为达20余类百余种。”石家庄市医疗保险管理中心副主任刘振峰介绍，有些欺诈骗保行为不易察觉，不仅严重侵害了人民群众的合法权益，扰乱了正常的医疗卫生秩序，还给医保基金带来了极大的安全风险，造成恶劣的社会影响。

在条例中，我国明确规定了分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，重复收费、超标准收费，以及为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等一系列行为属于违法违规行为。

省医保局相关负责人介绍，条例的出台扎牢了医保基金监管制度的笼子，不仅为维护人民群众的利益提供了法律保障，同时规范了基金监管权限、程序、标准，使基金监管工作步入法治化轨道。

强监管

斩断欺诈骗保黑手

“你看，住院期间病人并没有开展导尿相关项目，却出现了一次性导尿袋的费用支出，这项收费显然不合理。”5月16日，在省医保局监控稽核中心，工作人员向记者介绍了“河北省医疗监管大数据分析系统”发现的一个违规收费案例。

该系统内显示，省会一家民营医院以虚开医用耗材的方式，收取了18元的一次性导尿袋费用，被系统分析确认为疑点。经过多次疑点交互后，该医院未能出具相应的诊疗项目证明，最终退回相关费用，并进行整改。

管好用好老百姓的“救命钱”，是当前医保工作的重中之重。面对监管人员少、欺诈骗保主体多、环节多等情况，打击欺诈骗保形势非常严峻。

对此，我省积极创新医保基金监管方式，利用“互联网+医保监管”技术，自主研发了“河北省医疗监管大数据分析系统”，对医药机构医保基金使用情况进行实时监测分析，精准锁定疑点线索。

“借助‘互联网+大数据’，我省对医药机构、参保人员的诊疗项目、就诊信息等进行实时自动监测分析，并定期推送、审核医保基金使用疑点，建立全过程监控和良性沟通机制，有效维护了医保基金安全。”林胜双介绍，我省是国家医保基金监管方式创新试点省份，两年来利用该系统共发现各类疑点万余起。

除运用省级系统外，各地医保机构也利用“互联网+”技术，在基金监管上进行探索。石家庄市医保局基金监管处处长石嵘介绍，他们根据本区域实际情况，建立了床位监管系统和特殊人群住院监控系统，对定点医疗机构医保基金使用情况进行实时监管。通过多样的智能化审核，打造了一套立体、多元、全覆盖的医保基金监管体系。

“省医保局成立以来，通过完善制度政策、创新监管方法、规范药品采购、组织飞行检查、存量问题清零、引入第三方参与监管、指导医疗机构自查自纠等方式为人民群众织严织密医疗保障基金使用安全网。”省医保局党组副书记、副局长李胜群介绍，两年来，我省累计追回医保基金26.6亿元，解除或暂停违规定点机构5182家次，向公安机关移交涉嫌违法案件28例，连续两年打击欺诈骗保专项治理综合排名全国第一。

建机制

让“不敢违、不能违、

不愿违”成为常态

“加强医保基金监管工作，是一项长期的系统工程。仅靠一项项检查、一次次治理，并不能从根本上消除欺诈骗保顽疾。”李胜群介绍，要让“不敢违、不能违、不愿违”成为常态，就必须构建全领域全流程的医保基金安全防控机制，不断健全长效监管机制。

据了解，我省早在2019年，就在全国率先以省政府名义印发了《河北省医疗保障基金监管办法》。此后，又印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》《河北省医疗保障行政执法暂行规程》《河北省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》等20多个基金监管规范性、政策性文件，行政监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的医疗保障基金监管制度框架逐步建成。

“今年，我们制定印发了《关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》，将智能监控疑点交互、定点医药机构自查、经办机构稽查审核等7项内容纳入常态化监管范围。”省医保局相关负责人介绍，实施意见推进了监督检查的制度化和监管过程的精细化，基金监管由单一监管向“管服务、管技术、管价格”的全方位监管转变。

此外，省医保局还强化与公安、卫生健康、市场监管等部门的协同合作，推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，完善综合监管机制，形成监管合力。

“今年4月，我们在全省范围内以‘宣传贯彻条例 加强基金监管’为主题开展医保基金监管宣传月活动，发动全社会共同维护医保基金安全。”省医保局相关负责人表示，今后，省医保局将全面贯彻落实条例内容，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，不断增强群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

作者：霍相博 张淑会

来源:河北日报