封面独家｜婆婆去世后儿媳发现医生涉嫌篡改病历 一审家属胜诉后医院又上诉，涉事医生已返岗

封面新闻记者 曾洁 杨帆

生活在河北廊坊市香河县的万女士，因认为香河县人民医院（以下简称“香河县医院”）对婆婆卢某某的诊疗过程存在过错，认为卢某某系因在第一次住院治疗过程中医院存在过错而导致第二次治疗并死亡，万女士作为公公、丈夫及小姑子的诉讼代理人，于2020年5月6日将香河县人民医院告上法庭。后一审判决，香河县人民法院判被告香河县医院赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项飧市81.6万余元。

右一为卢某某

原本万女士一家对这一判决非常认可，但时隔一个月之后，香河县医院又提起了上诉。2021年8月24日，此案在河北省廊坊市香河县二审开庭审理，万女士补充提交了新的证据，判决结果择日宣布。

8月26日，封面新闻在采访中发现，接受行政处罚的涉事医生，在暂停执业后已返回原医院工作。

婆婆去世两个月后，治疗时是否少开一种药引发“病历疑云”

万女士一家是安徽人，生活在河北省廊坊市香河县，此前，夫妻二人都在北京务工，两个孩子是婆婆卢某某一手带大。2020年1月17日，卢某某因为头痛在河北省廊坊市香河县医院心内科住院，治疗3天之后病情好转，在医院的建议下1月20日出院，带了一些从医院开的药回家服用。

1月26日，卢某某昏倒在地，左侧肢体活动受限，被家人第二次送往香河县医院，医院诊断为脑梗死，给予溶栓治疗，3天后经抢救无效死亡。

2020年3月30日，卢某某的儿子周先生准备报销母亲两次住院的医疗费用，来医院复印了一套病历。万女士翻阅病历的时候，联想婆婆在家晕倒之后第二次入院时，一位医生曾无意间说了一句“是不是少开了一种药”的情景。她马上打开丁香医生APP，网上挂了一个三甲医院心内科医生的号，将病历及疑问抛给了医生。这位医生的第一句话就让她震惊不已：“这不是完整病历，没有病程记录，病程记录可能要等你要求鉴定才能复印。”此外，这位医生证实，缺乏抗凝药物华法林。

3月31日，万女士带着此前一直照料婆婆的公公，一起返回香河县医院质疑为何少开药。她找到心内科主任石某某，对方介绍，其婆婆卢某某第一次住院期间，有尿潜血2+症状。石某某叫来了卢某某的主治医师刘某某，刘某某说“你公公嫌麻烦，不同意使用华法林，因此没开”。

万女士的公公闻讯，当即与这位医生对质，称自己在陪护期间从未听医生提及华法林，并且完全配合医生的治疗方案。争执发生当天，老人还犯了高血压。次日，万女士拿到的病历证实了刘医生的观点，病程记录上写着“向家属交代病情，使用华法林需定期监测血凝，家属表示麻烦不方便，不同意使用”。不忍心看到公公被冤枉，万女士决定维权，“为了这口气也要找到真相”。

找到电子病历 修改流程显示：质疑当天病历莫名被改

2021年7月30日，万女士看到了电子病历。因为电子病历中，所有修改的地方都有下划线，并有修改流程。1月17日的病历上，“向家属交待病情，使用华法林需定期监测血凝，家属表示麻烦不方便，不同意使用华法林”字样带有下划线，签名人为刘某某。1月18日的科主任查房记录上，“2020-01-18尿常规（心脏）：潜血2+”字样带有下划线，签名显示为石某某。根据修改流程显示，修改时候为3月31日下午3点多，也就是在万女士携公公找医院询问那天，显示操作人为主治医师刘某某和心内科主任石某某。

2020年1月17日的病历，在患者病逝两个月后被篡改

“婆婆去世两个月了，为何电子病历多处被人篡改？已经归档的病历还能被修改，医院管理得有多大的漏洞？”万女士和家人准备维权。

万女士作为公公、丈夫及小姑子的诉讼代理人，以医疗损害为名于2020年5月6日将香河县人民医院告上法庭。

万女士在律师的帮助下来到香河县人民法院提起民事诉讼，7月14日立案后开庭审理。万女士一家提出诉讼请求，希望判令香河县医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等等合计91.9万余元，同时承担诉讼费。

2020年10月11日，万女士通过“问政河北”反映了婆婆的遭遇，并迅速得到河北省卫生健康委员会、廊坊市卫健委的回应。

廊坊市卫健委成立工作组于2020年10月15日赴香河县进行实地调查核实，认定香河县人民医院心内科医生刘某某存在篡改患者卢某某病历、未落实三级医生查房制度的行为，该案已于2020年10月15日调查终结。

香河县人民医院受到行政处罚

10月26日，香河县卫生健康局对香河县医院及医生刘某某分别下达了行政处罚决定书：处罚香河县人民医院6万元，并提出警告；对医生刘某某暂停执业7个月。“处理决定称，石某某没有篡改电子病历，是刘某某用石某某的权限篡改的，所以签名显示是石某某。”

一审判决后医院又上诉

今年5月31日，万女士一家拿到了一审判决书，香河县人民法院判决被告香河县医院赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项共计81.6万余元。

判决书上写明，原告主张被告香河县医院对其亲属卢某某的诊疗过程存在过错，认为卢某某系因在第一次住院治疗过程中存在过错而导致第二次治疗并死亡，被告虽抗辩卢某某的死亡与其诊疗过程无直接因果关系，但因被告已将卢某某的第一次住院病历进行篡改，原告不认可该病历的真实性，鉴定机构因原、被告双方对鉴定材料存在较大争议，无法进行医疗过错及相关鉴定。根据法律规定，医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。香河县尾声健康局已认定被告的医师存在篡改卢某某病历的行为，故应推定被告在对卢某某的诊疗过程中存在过错，应承担因卢某某死亡所造成损失的赔偿责任。

本来，万女士一家对这个判决结果是比较认可的，但时隔一个月之后，香河县医院提起上诉，并2021年8月24日，二审开庭审理。万女士二审时补充提交了新的证据，包括《临床诊疗指南 心血管分册》中的“心房颤动”一节，2005年1月20日《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故鉴定所应该承担责任的批复》的规定，案号：（2016）最高法民再285号民事判决书，供法院参考。判决结果择日宣布。

万女士说，2020年10月15日，廊坊市卫健委成立工作组来香河县调查那天，香河县医院曾通过法官表示希望庭外调解，万女士同意了调解的方案。但是，随着当天调查工作结束，调解也没了下文。

万女士表示：“病历是我们患者维权的唯一合法有效证据，由医院书写和掌管，不要求做到绝对的透明，但是绝不能将责任推给患者。我不怪任何人，只对医院管理的混乱、无序的监管表示质疑。”

涉事科室主任医师节还被当典型宣传 ，涉事医生已返岗上班

8月26日，封面新闻记者致电涉事医生刘某某。电话拨通电话之后，刘某某的彩铃视频弹出，播放了香河县医院的宣传片。他向记者证实，他已经回到医院上班。谈及万女士婆婆病历被修改一事，他婉拒了采访：“这事您直接联系我们医院就行，我不太方便。”

随后，记者致电香河县医院，医院回应：“这件事已经移交法院，具体结果要等法院判决，医院不再接受采访。”

采访过程中，万女士透露：8月19日，中国医师节那天，香河县医院通过微信公众号推出了一篇报道《医师节·致敬学科带头人 心内科主任石某某》，阅读量过千。截至记者发稿时，此推文仍在。

尽管行政处理决定称刘某某用石某某的权限篡改病历，万女士对于这一表述并不认同。“科室主任的权限怎么会被一个主治医师滥用？医院不去整改医生篡改病历的问题，而在医师节表扬涉事科主任，可见医生篡改病历都是医院纵容的恶果！”

此前，有媒体采访了浙江大学医学院附属第二医院心内科主任医师谢小洁，她认为卢某某房颤的基础病因事风湿性二尖瓣狭窄，选择口服抗凝药以华法林为首选。

这一说法与此前万女士在网上问诊得到的答复不谋而合。医院为什么不给婆婆用华法林？如果及时用药会不会延长婆婆的寿命？万女士期待得到医院的说法。

律师说法

伪造医学文书者如情节严重，应吊销其执业证书

8月26日，四川一上律师事务所合伙人林小明律师在接受封面新闻记者采访时说：“根据《执业医师法》 规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”

林律师还表示，若在执业活动中，有违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；造成医疗责任事故的；隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

林律师说：“从目前情况而言，纂改病历应当属于没有按照规章制度与技术规范操作，同时也涉嫌伪造医学文书，因此，目前按规定对其进行的相应行政处罚是合适的。但是还应当继续调查，查清是否因此造成医疗事故或其他严重后果，方能明确是否应当予以进一步处罚，甚至是否构成犯罪。”

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