防止医保“救命钱”变成“唐僧肉”

法治日报记者 赵晨熙

6月15日，国家医疗保障局公布《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简称征求意见稿）。征求意见稿共8章70条，对医保的筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理以及法律责任等多项内容进行了规定。

作为我国医疗保障的基本法律，征求意见稿的公布可谓“千呼万唤始出来”。这一法律的出台，将解决医疗保障改革发展整体无法可依的问题，具有积极而深远的影响。

“此次征求意见稿的发布标志着我国医疗保障已正式步入法治化轨道。”对外经济贸易大学国家对外开放研究院教授李长安在接受《法治日报》记者采访时指出，医疗保障法正式出台后，将有力推动医保领域依法行政提升医保治理水平。

医保缺乏统一立法规范

医疗保障是最重要的社会保障制度之一，关乎全体人民的切身利益，但一直以来，我国医疗保障制度却缺乏应有的法律规范。

李长安介绍说，目前我国医疗保障依据的法律主要就是2011年施行的《中华人民共和国社会保险法》，但这部法律主要内容是对职工基本医疗保险的规制，无法涵盖整个医疗保障体系。

2020年3月，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出要促进多层次医疗保障体系发展，鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。同时提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

“这份新时代深化医保制度改革的顶层设计已经明确了我国要发展的医疗保障体系是一个多层次的完整体系。”李长安指出，尽管各地针对补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等出台过一些政策，但由于缺乏统一立法规范，各地推出的医疗保障政策差别较大，亟须一部完整的医疗保障法律来进行规制。

2018年，国家医疗保障局成立，负责拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、标准并组织实施。《法治日报》记者进入国家医保局网站，在搜索栏键入“医疗保障法”，最新的几条消息均是国家医保局对全国人大代表关于医疗保障立法建议的答复。

在近两年的全国人大会议上，有多位代表针对医疗保障立法提出议案、建议。

2020年十三届全国人大三次会议期间，全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成便领衔提出了关于尽快制定医疗保障法的议案。

同样是在2020年，全国人大代表、康恩贝集团有限公司董事长胡季强也提出了制定医疗保障法的建议。胡季强说，医疗保障制度的改革，涉及方方面面的利益调整，如果不从国家层面对医疗保障事业立法，有关医疗保障制度的改革、我国医保事业的发展就于法无据。

在今年的全国人大会议上，全国人大代表、江西省医疗保障局局长梅亦也建议加快医疗保障法的立法进程。她指出，我国必须有一部纲领性的、全面的医疗保障法律为实施医疗保障事业高质量发展引领方向、保驾护航。

此次征求意见稿规定，国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。

“这将使我国的多层次医疗保障体系有法可依，为全面推进医疗保障领域的改革提供了顶层设计，迈出了我国医疗保障领域法律体系建设的重要一步。”李长安认为，征求意见稿的公布本身就是最大的亮点。

医改专家魏子柠指出，医疗保障涉及各级政府、参保人、用人单位、医保经办管理机构、医疗机构等多方利益关系，医疗保障法的制定，将使各方参与主体的权责划分更加清晰。

规范商业健康保险管理

作为多层次医疗保障制度体系的重要一环，商业健康险在近年来受到了越来越多的关注。数据显示，中国的商业健康险保费规模从2014年的1587亿元增长至2020年的8173亿元，年均增长31.4%。

友邦保险资深业务员卢鑫介绍说，商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、医疗意外保险、护理保险和失能收入损失保险五大类。

从以前追着推销，到现在人们主动咨询，在卢鑫看来，人们对商业健康险的意识和接受程度不断提高，得益于近年来国家出台了诸多支持商业健康险发展的政策。

2014年8月，国务院发布的《加快发展现代保险服务业的若干意见》鼓励保险公司大力开发商业健康险产品，提供与健康险相结合的健康管理服务；2014年11月印发的《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》则是首次从国家层面全面部署商业健康保险发展的专项文件；2016年12月，国务院出台的《“十三五”深化医疗卫生体制改革规划》把“推动商业健康保险发展”作为重要举措写入其中……

征求意见稿中也提出要鼓励发展商业健康险。第二十一条规定，鼓励发展商业健康险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。

卢鑫透露，尽管目前销售的商业健康保险有5000多种产品，但随着需求端消费人群的丰富，对健康险产品也提出了更高要求，在立法中明确支持保险公司扩大产品范围，有助于进一步丰富商业健康保险产品。

李长安则关注到“国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展”这一规定。这意味着今后国家医保部门也将对商业健康保险具有一定的监管权限，当前针对商业健康险主要是由银保监会进行监管，未来将形成两部门的监管合力。

“尽管我国商业健康险在稳步发展，但保险公司在开展业务的过程中，仍存在不少不规范甚至欺诈的行为，强化监管意义重大。”李长安指出，从职能来看，银保监会负责金融监督，对医疗保障领域的相关内容了解肯定不如医保部门充分，医保部门加入监管后，一方面可以完善健康保险监管体系，同时也有助于推动商业健康保险的专业化发展。两部门的双重监管，各司其职，将进一步实现精准监管。

加大力度惩处骗保行为

谈及医疗保障领域的监管，就不得不提监管难度最大的医疗保障基金，由于使用主体多、链条长等原因，骗保问题一直屡禁不绝，“救命钱”成了“唐僧肉”。

2020年，国家医保局会同卫生健康部门检查定点医疗机构60余万家，共处理违法违规机构40余万家，追回医保基金223.1亿元，一半以上的定点医疗机构存在基金使用方面的问题。

同一个医保账户，一天之内先后在本市5家医疗机构配取10余种医保药品；同一人，同时携带3张他人医保卡在本市多家医疗机构配取30余盒医保药品……近日，上海市公安局经侦总队牵头在全市开展专项行动，成功侦破多起医保诈骗案。

经侦查，常见的骗保形式有两种：一种是犯罪嫌疑人通过在医院门口随机搭讪前去看病的中老年人，并提出支付每月几百元不等的报酬，租借他人医保卡，然后以为亲友代开药为名，利用他人医保卡进行配药，再通过倒卖非法牟利；另一种是犯罪嫌疑人直接前往医疗机构，和内部工作人员相互勾结，在没有发生任何就诊和配药行为的情况下，开具虚假的诊疗处方和药品，骗取医保金。

征求意见稿规定，个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇等行为造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人骗取医疗保障基金支出的，还将由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

此外，定点医疗机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，除了处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款外，还将被吊销执业资格；定点医疗机构违反规定，造成医疗保障基金重大损失的，除罚款外，5年内还将被禁止从事定点医疗机构的管理活动。

针对不同主体的骗保行为，征求意见稿除罚款外，还增加了有针对性的附加处罚内容。在西南政法大学政治与公共管理学院副教授和静钧看来，这有助于提高法律的震慑力，打击骗保行为。但他注意到，征求意见稿中对地方政府在医疗保障工作中的不作为或乱作为的法律责任涉及较少，建议应在监督地方政府行为上作出更多规制。

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