国家医保局答红星新闻：年底前基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖

7月26日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《关于优化医保领域便民服务的意见》有关情况。发布会上，国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉就“门诊费用跨省直接结算”工作相关进展回答了红星新闻记者提问。

医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉

蒋成嘉介绍，今年4月，国家医保局会同财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，分类分步推进门诊费用跨省直接结算工作，主要计划分两步走。

第一步，2021年年底前，将基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。同时，对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算。

第二步，2022年年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务；基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。

蒋成嘉表示，从目前来看，进展情况应该说基本符合预期，29个省份和新疆生产建设兵团已经有315个统筹地区开通了普通门诊费用跨省直接结算，覆盖了全国70%的统筹地区。其中，北京、天津、河北等18个省份和新疆生产建设兵团已实现区域内所有统筹地区全覆盖。全国普通门诊费用跨省联网医疗机构已有2.37万家，覆盖了全国近50%的县区；联网药店也达到了4.26万家。今年1-6月，全国门诊费用跨省直接结算约339万人次，涉及医疗费用8.48亿元，基金支付4.65亿元，已超过去年全年的结算规模。

据介绍，国家医保局也在不断优化跨省异地就医直接结算服务查询，推出国家医保服务平台APP，方便参保人查询跨省直接结算服务接入统筹地区名单、联网定点医药机构名单和在线办理异地就医备案的信息。

蒋成嘉坦言，客观上讲，门诊费用跨省直接结算工作的推进难度要比住院大。首先，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，相关数据显示，全国医保门诊结算频次大概是住院的17倍；目前门诊费用跨省直接结算日均人次已经超过2.5万，约是住院结算人次的2倍，这还是试运行期间。相比住院而言，门诊费用结算对时效性要求更高，因为门诊患者在医院的停留时间有限，一般需要在结算窗口“秒结”。

其次，各地医保门诊报销政策地区间有差异，跨省直接结算要在各地保障范围、方式和水平不同之中求同存异，这对结算规则和结算服务也提出了极大考验。

再次，一笔直接结算需要经过国家、省、地市和医疗机构多个环节，任何一个环节出了问题都会影响直接结算。目前，全国统一的医保信息平台建设正在推进中。以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活、所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算，都会导致结算失败。

蒋成嘉表示，以上这些特征，决定了门诊跨省直接结算对全国医保信息系统的支撑能力、运行稳定性和经办服务能力提出了更高要求。下一步，国家医保局将会同相关部门全力攻关解决这些难点、堵点问题，逐步解决各地医疗保障发展不平衡、不充分的问题，推动建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，加快医保信息化、标准化建设，全力推进门诊费用跨省直接结算工作，让更多的参保人享受到跨省医疗费用直接结算的便捷。

红星新闻记者 严雨程 北京报道

编辑 谭王雨

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