从RBRVS回看美国医保制度改革历史

接着前两篇文章的内容继续说。

一、美国政府对于RBRVS的兴趣

到1983年，遏制医疗保险支出增长的努力主要集中在减少住院患者医院护理支出上。尽管美国医保B部分的支出每年都在急剧上升，但医生服务仅占医疗保险支出的22%左右，而医院服务约占70%。医院成本控制措施限制了建筑、入院、住院时间和服务强度，与减少医生服务支出相比，降低医疗保险总支出的潜力更大。

预期支付系统（PPS）于1983年引入，用于支付医疗保险患者的住院费用，为每次住院提供标准化支付，其变化反映了工资率和医院位置（城市或农村）的地理差异。PPS授权为需要超长住院停留时间或高昂费用的“异常”情况支付额外费用。

所有的住院病人，分类为大约850个DRG，并根据特定诊断患者的全国平均医院护理成本进行支付。PPS假设医院在每个DRG内为严重程度从轻度到高度不等的患者提供护理。虽然人们认识到，一些患者的护理费用将高于其他患者，但从长远来看，在DRG内护理所有患者的费用预计将等于DRG的平均近似费用。这一办法，就是目前国内采用的DRGs付费的原则——不管每个病人实际花费的高低，医保只会按照这个诊断分组的平均值进行支付。

由于无论医院为特定患者提供护理的实际成本如何，DRG支付都是相同的，因此预期定价为医院提高成本效率提供了激励。政府决策者将PPS改革视为一项成功，因为住院医疗的医疗保险支出的平均年增长率从1975年至1982年的18%下降到1983年至1990年的7%。然而，PPS在多大程度上与这一趋势有相关关系尚不清楚。此外，那些认为DRG可能对护理质量产生负面影响的人对PPS持批评态度。

二、美国政府变革的选项

在引入预期支付后，国会和里根政府将注意力转向减少医疗保险中医生服务支出的增长，CPR系统受到越来越多的攻击。

然而，许多医生认为，CPR支付给初级保健服务和农村地区服务的费用水平不公平。尽管许多国会议员同意这一观点，但其他政府和卫生政策官员批评CPR正在逐年膨胀。他们认为，为医疗服务付费的方式鼓励过度使用服务，而CPR鼓励服务定价过高，尤其是侵入性和高科技服务项目。在医院成功实施DRG的鼓舞下，政府开始探索医生DRG的可行性。

1983年，作为创建医院预期支付系统的同一项法律的一部分，国会授权CMS研究用于医生的DRG支付系统，并要求在1985年之前提交报告和建议。

1985年，美国国会还授权CMS在“风险分担”的按人头付费的基础上，将医疗保险受益人纳入HMO。此前，CMS只能使用基于成本的合同将医疗保险患者纳入HMO，这意味着HMO的按人头付费水平，将在年底根据向医疗保险参保者提供的服务的实际成本上升或下降。

三、HMO的兴起

根据风险分担条款，如果HMO产生的实际成本低于按人头付费的标准，那么HMO可以保留高达50%的结余，但它必须承担100%的任何损失。

到1988年，约3%的医疗保险受益人已加入HMO，到1999年，这一数字已增加到医疗保险受益人的15%以上。但是，到2005年，这一数字下降到12%。

医疗保险HMO的扩张，部分是对卫生经济学家在20世纪80年代初发表的论文的回应。这些论文指出，20世纪70年代的监管努力未能控制不断上升的卫生保健成本，而是呼吁在卫生保健领域加强竞争。

HMO被视为一个更具竞争力的系统的基础，其中政府授权项目中的雇员和个人可以从各种HMO型计划中选择。这些参保计划之间的竞争将为这些计划提供激励，以维持低成本和低保费，同时提供高质量的医疗服务和便利设施，这些服务和便利设施并不是医疗保险付费服务计划提供的。CMS制定了一项策略，增加医疗保险在HMO和HMO类型计划中的注册人数，称之为私人医疗计划选项（Private Health Plan Option）。在当前的医疗环境下，机构和国会议员对此类医疗计划的兴趣有所增加。

尽管美国国会和政府大力支持为联邦医疗保险规定DRG或HMO选项，但这些选项带来的潜在问题也是众所周知的。例如，医生的DRG在管理上很复杂，可能会产生严重的不公平。

与5756家医院的大约579个DRG不同，8000多个代码描述了80多万名医生提供的服务。即使可以为医生服务开发DRG系统，在医生执业的患者组合中平均DRG付款也比医院更困难。认识到这些问题，并回应来自美国医学会和有组织医生的强大压力，国会继续探索医疗保险医师支付改革的服务付费选项。

在1985年的《综合综合预算调节法案》（COBRA，公法99-272）中，国会授权卫生和公共服务部长（HHS）开发RBRVS，并在1987年7月1日前向国会报告。然而，与此同时，国会也出台了立法，为主要的医院内科专科医生（放射科医生、麻醉师和病理医生）建立DRG支付系统。

四、医生支付审查委员会（PPRC）的建立

COBRA成立了医生支付审查委员会（PPRC），以评估各种医生支付改革方案并向国会提出建议。

PPRC的13名成员由医生、卫生政策研究人员和患者代表组成，由国会技术评估办公室提名。委员会的第一次会议于1986年11月举行。

PPRC审查了医疗保险支付改革的选项，包括CPR、医师DRG的变更，以及按人头计算计划的扩大。它还研究了医生支付的国际经验，包括德国和加拿大的支付系统。该委员会于1987年3月1日向国会提交的第一份年度报告认可了医疗保险支付计划的概念。

一年后，PPRC建议付款计划基于RBRVS。由三名委员签署的少数意见书支持医疗保险支付计划的概念，但反对根据相对资源成本制定计划的决定，因为到这个时候，RBRVS的研究尚未完成。

（待续）