支付比例从50%起步！国家医保局拟将职工医保门诊费用纳入报销

8月26日，国家医疗保障局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（简称“征求意见稿”），提出普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

红星新闻记者了解到，征求意见稿自发布之日起向社会公开征求意见，公众可在9月6日前，通过电子邮箱（邮箱地址：dybzszqyj@nhsa.gov.cn）和邮件（通讯地址：北京市西城区月坛北小街2号-9，国家医疗保障局；邮编：100830）两种方式，向国家医保局反馈意见。

对征求意见稿进行梳理后记者发现，此次调整共有五大亮点。

亮点一：

增强门诊共济保障功能

记者了解到，征求意见稿提出要增强门诊共济保障功能。将建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

同时，征求意见稿提出，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

亮点二：

改进个人账户计入办法

记者发现，针对个人账户计入办法的改进，征求意见稿提出，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

亮点三：

规范个人账户使用范围

征求意见稿提出，个人账户可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

亮点四：

加强监督管理

记者从征求意见稿中看到，未来将严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

此外，征求意见稿还提出要创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

亮点五：

完善适合门诊就医特点的付费机制

征求意见稿提出，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

红星新闻记者 叶燕 实习记者 成博

编辑 刘宇鹏

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