药价下降方案为何如此难落实?不少人对“药价贵”有着切肤之痛，比如，那些见效快、疗效好的专利药价格往往居高不下。今年5月有了个好消息，卫计委主导国家队上阵和药企“砍价”，三种重要的专利药价格腰斩。然而，近日媒体报道，药品价格谈判结果落实缓慢，招致不满。为何一桩好事却难推进?
要点速读1药价谈判落地遭遇阻碍，主因是卫生部门和人社部门的利益之争。2可借鉴国际成熟经验，完善药价谈判制度，引入价量协议模式。国家药物价格谈判“以量补价”有结果，但落地却遭遇阻碍
研发一款创新药物难度大，成本高，在业界有“三个十”的说法，即10亿元投入、10年时间和10%的成功率。因此，在专利期内各种特效的创新药，药企总是以研发投入等为依据，维持高价格。比如，作为中国最流行的抗癌靶向药物之一的易瑞沙，每颗药的价格约为550元，患者每月投入的费用大概在1.5万到1.8万之间。对亟需专利药救命的大部分患者来说，如此高昂的费用支出通常难以负担得起。而且，即便专利过期，这些创新药仍能以“原研药”(即指原创新药。专利到期后，其他药企可以生产仿制药)的身份优势占领价格高地。
为了让专利药、原研药的价格降下来，去年国家卫计委牵头建立了协调机制，以“国家队”的形象和药企“砍价”，也就是药价谈判。药企靠专利药赚得盆满钵盈，主动答应降价有损无益。在双方博弈中，将药品纳入医保成为政府谈判的筹码，即采取“以量补价”策略，企业虽然降低了价格，但入围医保的身份能够带来更广泛的市场。
药价谈判结果
今年5月，首次国家药物谈判有了结果，三种主治非小细胞肺癌、慢性乙肝的高价药品，进入国家药价谈判试点后降幅超过50%。然而，随后地方执行并非一帆风顺，将三种药物纳入医保遭遇阻碍，“谈判药价”在部分省份难落地。根据国家卫计委最新统计数字，目前有17个省份出台了入围医保方案，其余省份还按兵不动，而且，在这些省份中，只有新疆维吾尔族自治区将国家谈判药品整体纳入城乡医保，其他省份只是纳入新型农村合作医疗或大病保险，还有省份在医保中仅纳入了一种药品。
这一结果，让患者空欢喜一场，降低了药企合作的信心，造成双输的局面
要知道，不少患者因为吃不起药，或者放弃治疗，或者冒着买到假药的风险从印度代购。2014年，中国青年报报道了出租车司机王强的故事，身患肺癌的父亲亟需救命药，家里却买不起原版药物，虽然知道代购药品在赌博，买到的药不知真假，但王强仍想方设法寻找印度仿制药的代购渠道。如果药价谈判结果医保“接不住”，不少患者也只能空欢喜一场，继续找自救的办法。
降价药拟纳入医保“以量补价”
另一方面，不仅已经答应降价的药企在等待，希望药品能尽快进入全国医保，实现销量增加弥补降价损失，其余药企也在观望“谈判药价”落地的效果。如果最终的结果不尽如人意，纳入医保的“含金量”受到质疑，将会影响更多药企后续参与药价谈判的积极性。
卫生部门和人社部门的利益之争是根本原因
目前，对药价谈判结果落地难的解释有多种说法：“没必要说”，即一些省份认为医保内原有的药物已经足以替代降价药物，没必要再纳入医保;“时间差说”，即认为政策落地存在时间差是正常的;“风险说”，即部分地方医保部门担心医保资金不够用……
不过，卫生部门和人社部门之间的利益之争是最主要的原因。我国三大医疗保障体系的主管单位并不统一，在大多数地方，目前医保大头城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险归人社部门管，新型农村合作医疗归卫生部门管，而本次国家药价谈判由卫计委主导。就降价药品纳入医保来说，砍价的是卫计委，埋单的则是人社部门。事实上，8月3日，人社部主管的《中国医疗保险》杂志在其微信公号中转载的一篇评论文章直言“谈判药品全面纳入医保，别操之过急”。文章称，“这些药品是在国家卫计委的谈判中获得了低价，但获得低价不等于就该享受医保”“虽然，国家卫计委在谈判中可能使用了享受医保这样一个杀手锏，促进了厂商降价，但这个过程是否与医保机构进行了充分沟通，目前还不得而知”。中国青年报采访的某省份卫生部门官员称，“我去跟人社部门沟通进医保的事，人家说怕医保穿底，要测算。关键是什么时候测算完不知道，如何测算也不知道。”
每一省份医疗保险收支状况不一样，对降价药物纳入医保的可行性进行一番测算是正确做法。但是卫生部门和人社部门应该充分沟通，信息充分交流，协调有关事宜，而不是各自为政，徒增药价谈判落地的成本。
解决两部门打架问题，可以引入价量协议模式
药价谈判“以量补价”，最核心的部分其实是医保如何安排，但这不仅仅是卫计委或者人社部门闷头说了算，还需要医院、患者、企业的共同参与。卫生部门和人社部门打架，核心也是医保的问题，卫生部门认为既然人家企业已经降了价，就该立杆见影兑现纳入医保的承诺，人社部门觉得医保还没测算完成，药企先降价也没用。那么，有没有一种可以协调双方的模式?
其实，价格谈判早已在国外被广泛应用于专利药定价管理中，有不少可借鉴的经验。比如说“以量补价”的药价谈判，可以采用价量协议(price-volume agreement，PVA)模式，这是药品谈判议价的一种重要模式，已经在多个国家和地区实行。我国的台湾地区采取的正是这一制度，即先将药品纳入医保中予以报销，约定如果药品实际报销额超过一定额度，则企业必须降价或者将超出的部分退还给医保。这一做法，有效避免了专利药被“拒绝”或“接受”纳入医保的局面，提供了“一定条件下可接受”的选项，如此一来，既可以降低医保的财务风险，又可以有效压低专利药的价格，无疑值得大陆借鉴。
而且，采用价量协议模式，最重要的环节是预估药品纳入医保后对医保基金支出的影响，这里有个专业名词称之为财务/医保基金冲击预估方法。这其实给人社部门明确了医保测算的方式，具体操作如下图所示——
我国台湾地区实行的财政/医保基金冲击预估方法
专利药、原研药降价本应该是政府、企业、患者的“三赢”，如今却落地困难招致不满，政府部门的内部沟通成本实在不应该比药价谈判成本还高。