麻醉医生的一个“小心眼”，让患者避过了一场危机
截至2021年底，中国60岁及以上老年人口达2.67亿，占总人口的18.9%；65岁及以上老年人口超过2亿，占总人口的14.2%。中国已步入老龄化，随着人们健康意识的增强和舒适化医疗的开展，越来越多的老年人需要在门诊麻醉状态下接受侵入性检查，而65岁以上的老年患者常合并多种疾病，麻醉实施的风险比较高，需要麻醉医生特别特别小心。
前几天就碰到一患者拿着胃镜申请单，说想做个胃镜，让我评估一下看看能不能做麻醉。73岁男性患者，精神状态还不错，检查报告如下：
心电图提示：窦性心律；房性早搏；轻度心电图左偏；ST-T改变。
24h动态心电图提示：窦性心律；偶见房性早搏、室性早搏；最长r-r间期1.384秒；ST-T改变。
心脏超声提示：升主动脉增宽；主动脉瓣退行性变；二尖瓣及主动脉瓣轻度反流；左室收缩功能测值正常，舒张功能降低；EF值62%。
一个多月前行冠脉造影提示：左冠状动脉：主干未见明显异常；前降支中段狭窄约50%；回旋支开口狭窄约40%，近中段弥漫性长病变，最重处狭窄约60%。右冠状动脉：开口膨大，近段狭窄约95%。遂行右侧冠脉支架植入术。
此次入院后行心肌标志物检查提示：肌钙蛋白0.091ug/L，略微升高；肌酸激酶同工酶和肌红蛋白结果正常，分别为MB0.88ug/L和63.1ug/L。
其余的生化检查并无特殊。
很明显这是一个冠心病患者，出于麻醉医生的本能吧，看完相关检查的结果后我问患者，行心脏支架植入术术后，是否还有心慌胸闷的情况？他告诉我已经好多了，就是还是稍微有点闷。我又问他为什么要做胃镜呢？他说“我这里不舒服。”随即指向了自己身上。
我注意到他所指的位置并非是剑突下，而是剑突上胸骨旁左侧，而他接下来的一句话引起了我的注意。他说“偶尔会牵到左臂痛。”并举了举自己的左手。于是我又问他，你吃东西怎么样？有没有反酸、打嗝、肚子胀肚子痛之类的？他告诉我吃东西没问题，一顿可以吃两个馒头，也没有反酸、打嗝肚子胀这些。
我又问他这些你的主治医生都知道吗?他点点头说“知道。”于是我便电话他的主治医生针对这个患者的情况进行沟通。她的主治医生告诉我，她也很纠结，上次冠脉造影左侧没有达到支架植入的指征，所以只行了右侧支架植入。
术后一直在药物治疗，但该患者始终说还是有点闷，心肌标志物检查也没有明显的问题，也不能再给患者做一次冠脉造影。所以就想做个胃镜排除一下胃的问题。我告诉她根据患者提供的信息我还是考虑心脏本身的问题，会不会是右冠狭窄加重了？如果没弄清楚做麻醉，有可能会出现急性心梗，风险非常大。最后和患者沟通后暂时放弃了胃镜检查。
当天下午，我突然接到了患者主治医生的电话，她告诉我这个患者回病房后，她就给患者做了一个心肌损伤标志物和酶谱测定，结果报了危急值，于是给患者进行了紧急的冠脉造影并进行了支架植入。我听到她的话也是一惊。
该患者的症状并不明显，但从造影记录看，其左冠前降支中段狭窄约50%，
回旋支开口处狭窄约40%，而中远段最重处狭窄都在90%。看到这些，心想如果给这个患者进行了麻醉，会不会是一场灾难？顿时心里后怕不已。为何会这样说呢？需要我们来了解两个概念：
一、冠心病
1、冠心病的定义和流行病学
我们心脏本身的血液供应主要来自冠状动脉，包括左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉又主要包括前降支和回旋支。由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，被称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD），简称冠心病，也叫缺血性心脏病。根据其发病情况不同，可分为稳定性冠心病以及急性冠脉综合征（ACS）。其中ACS又分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛。
CHD是全球第一位死亡原因，发病率高，危害严重。随着中国步入老龄化社会，CHD已成为影响人们健康的主要慢性病之一，是老年常见的慢性心血管系统疾病。其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，并且随着年龄增加，其患病率及死亡风险也大幅增加。
2、冠心病的诊断
冠心病患者主要表现为心肌缺血，典型的心肌缺血特征主要包括：1、性质和持续时间具有明显特征的胸骨后不适感；2、在劳累或情绪激动的时候可诱发；3、休息和/或含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。CHD的患者，胸痛是最常见的症状，但老年人在发病时症状常常不典型，甚至是与劳累没有直接联系。随着年龄增长多以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等症状就诊。
实验室检查是诊断CHD的重要措施，若怀疑急性冠脉综合征则需测定高敏肌钙蛋白（hs-cTn）以确定有无相关的心肌损伤。
CHD患者常用的特殊检查包括超声心动图和心电图，其中心电图是首选，24h动态心电图可以提高心肌缺血的检出率。通过运动或药物作用增加心脏负荷从而诱发心肌缺血的负荷试验因老年人运动能力不佳而受限。
冠状动脉CT血管成像（CCTA）作为一种非侵入性检查，具有很高的灵敏度，但特异性较低。
冠状动脉造影（CAG）是诊断CHD的金标准。当检查时发现冠状动脉直径狭窄>50%,伴有典型的心绞痛症状或者是相关无创检查提示有心肌缺血，即可诊断CHD。对于不良事件风险高、高龄的患者，CAG可安全应用。
3、冠心病的干预
药物治疗是老年冠心病患者主要的干预措施，主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件的发生几率，从而改善预后。目前β受体阻滞剂既可缓解症状亦可改善预后。硝酸酯类、钙离子拮抗剂、哌嗪类衍生物如曲美他嗪和雷诺嗪等，可以减少患者心肌缺血，减少心绞痛的发作，一般要与改善预后的药物联用。抗血小板类药物、调脂类药物、抗凝类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可改善患者的远期预后，降低心血管事件发生风险和死亡率。
对于充分药物治疗效果不佳，或是规范的药物治疗下仍有反复发作的心肌缺血症状的稳定性CHD或急性冠脉综合征患者，可以考虑行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI和CABG对于提高老年冠心病患者的生活质量、减少再住院率与单纯的药物治疗相比更有优势。
CHD属于慢性疾病，做好患者的自我管理，是冠心病治疗的重要环节。加强对冠心病患者的健康教育，提高患者对疾病的认识，指导患者改善生活方式，如健康饮食、适当运动、控制体重、戒烟戒酒等，必要时给予心理疏导，从而提高患者的治疗依从性、降低再住院率、改善预后。
二、无痛胃肠镜麻醉
1、无痛胃肠镜麻醉的定义和特点
无痛胃肠镜麻醉属于手术室外麻醉，手术室外麻醉主要指在中心手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉，以无痛胃肠镜检查和治疗最常见。其主要特点有：1、检查场所远离中心手术室，麻醉的配套设施不全，缺乏紧急情况的急救设备；2、空间有限，环境复杂，不利于麻醉医生的观察和操作；3、麻醉团队人员少，出现紧急情况时缺乏援助；4、患者多，尤其是老年人合并症多，“流水样”检查，麻醉前评估可能会有遗漏。5、检查结束，患者就会离开，门诊患者更是要离开医院，麻醉后的长时间观察也会缺失。所以手术室外麻醉的风险更高，对麻醉医生的要求也更高。
2、实施无痛胃肠镜麻醉前评估
为保证患者的麻醉安全，不但要配备齐全的麻醉仪器和设备，有经验丰富的高年资麻醉医生负责，麻醉前评估也至关重要。对于老年患者尤其要注意以下几个问题：1、完整的病史采集，包括实际年龄、既往麻醉手术史、现病史、用药史、过敏史等。2、衰弱评估，近年来研究表现衰弱是老年患者死亡的独立危险因素。衰弱筛查量表（表1）和Edmonton虚弱量表（表二），比较简洁，具有较好的临床可操作性。3、系统的体格检查，尤其是呼吸系统合并症、困难气道评估，循环系统合并症、高血压控制情况、是否存在心律失常、是否伴有心绞痛发作，内分泌疾病如甲亢、糖尿病等，神经系统如脑卒中病史等。4、必要的辅助检查，对于老年患者应根据患者的病史进行如心电图、心脏超声、胸部影像学、电解质等检查。5、其它可能出现反流误吸风险的评估。
表一 衰弱筛查量表（The “FRALL”Scale）
注：0分，无衰弱；1~2分，衰弱前期；3~5分，衰弱
表二 Edmonton衰弱量表
注：0~5分，无衰弱；6~7分，衰弱前期；8~9分，轻度衰弱；10~11分，中度衰弱；12~17分，重度衰弱
3、无痛胃肠镜麻醉的实施
一般的胃肠镜检查和治疗小剂量的舒芬太尼配合丙泊酚和/或依托咪酯即可安全完成。因老年患者个体差异较大，对麻醉药物比较敏感，所以要常备血管活性药物。咽腔局麻药表面麻醉可明显减少胃镜检查引起的呛咳反应，而对于存在活动性消化道出血、幽门梗阻、反流误吸风险极高、内镜操作复杂而且时间长的老年患者，首选气管内插管全身麻醉，从而减少呼吸系统并发症。
正常情况下心肌血流与心肌代谢需氧维持供需平衡，而麻醉期间这种供需平衡很容易被打破。随着患者血压降低或升高，麻醉药物对心肌收缩力的抑制使心输出量降低、对血管影响使回心血量减少，麻醉期间呼吸抑制致供氧不足或缺氧，各种原因导致的心率增快或心律失常，均可导致患者心肌缺血缺氧，尤其对于冠心病患者，心肌梗死的发生率高达26%，严重威胁患者生命安全，所以需要麻醉医生慎之又慎。
作者：乐山老年病专科医院麻醉科 董彦东
参考文献：
徐启明，郭曲练，等.临床麻醉学.人民卫生出版社
刘友坦，黄宇光，等.老年患者手术室外麻醉/镇静专家共识.临床麻醉学杂志
中国老年学和老年医学会.老年冠心病慢病管理指南.中西医结合研究
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