分化型甲状腺癌的日本治疗策略(一)

摘要背景分化型甲状腺癌的治疗策略在日本不同于西方国家。在西方国家甲状腺全切术后放射性碘治疗是标准疗法而在日本有限的甲状腺切除术已被广泛接受。我们的新临床实践指南建立在以往的出版物以及日本临床治疗甲状腺肿瘤积累的数据基础上。我们向甲状腺癌患者推介基于这些指南的治疗建议。

方法我们选取了55个针对分化型甲状腺癌治疗的临床问题与相应的西方指南进行比较。结果对于肿瘤大于4cm临床考虑淋巴结转移远处转移或明显侵犯甲状腺外组织的甲状腺乳头状癌患者我们强烈或中度推荐全甲状腺切除;而对于T1N0M0患者一侧甲状腺叶切除术是可以接受的。与西方的指南相对照我们的指南对于乳头状癌常规行中央组淋巴结清扫。对于术前诊断滤泡性新生物拟行一侧腺叶切除的患者术中病理证实为滤泡状癌并且广泛浸润或分化不良时我们建议全甲状腺切除。对于临床病理特征上具有侵袭性的分化型甲状腺癌患者我们也推荐放射性碘治疗但是指征掌握比西方指南严格;这不仅是受放射性碘治疗要求的限制也是基于我们对非高危患者不需进行放射治疗的策略。结论针对DTC患者的个体化而不是千篇一律的治疗是重要的我们希望将来在日本策略和西方指南之间找到最佳的折中方案为全球的甲状腺癌患者造福。

背景甲状腺癌在日本属于常见疾病。2003年发病率男性为10万分之3.25女性为10万分之9.26年龄校正发病率男性为10万分之2.56女性为10万分之7.17。根据日本甲状腺外科学会2004年的调查其中乳头状癌92.5％滤泡状癌4.8％髓样癌1.3％未分化癌1.4％。乳头状癌发病率高于西方的原因可能是日本饮食中的碘摄入量充足。乳头状癌与滤泡状癌常被归为分化型甲状腺癌。日本对于分化型甲状腺癌的治疗策略与西方不同。西方国家将全甲状腺切除术后碘131治疗及TSH抑制治疗作为标准治疗手段。相反在日本出于各种原因受限制的甲状腺手术比如一侧甲状腺叶加峡部切除次全切除的应用更为广泛。首先受限制的甲状腺手术能减少严重并发症的发生比如双侧喉返神经麻痹、永久性低钙血症可能避免了左旋甲状腺素片的替代治疗。其次由于受到法律对放射碘治疗的限制只有部分患者能接受放射碘治疗。第三日本的内分泌外科医师经验性地认为分化型甲状腺癌恶性程度不高即使不作全甲状腺切除以及放射性碘治疗或TSH抑制治疗也预后良好。由于复发的常见部位在淋巴结预防性的淋巴清扫在日本反而很积极不光是中央区也包括颈侧区甚至是在术前影像学评估没有明显淋巴结转移的患者。

根据英国甲状腺协会最新的指南对于低风险患者术后放射性碘清甲治疗的指征目前还有疑问。在日本全甲状腺切除通常针对高风险的患者扩大的预防性淋巴结清扫对于低风险患者也被认为是不必要的。这样看来西方和日本的治疗策略似乎在相互靠拢。

在西方各种权威的指南已经建立比如美国甲状腺协会(ATA)、国际癌症联合会(NCCN)、BTA、美国临床内分泌内科/外科协会(AACE/AAES)。最近JSTS和JSES也更新了甲状腺肿瘤治疗指南。