甲状腺癌术后局部转移治疗？

在内分泌系统中甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤而占其中80％以上为甲状腺乳头状癌。虽然甲状腺高分化癌具有自然病程长恶性程度低的属性如同良性疾病一样拥有很高的10年生存率大约为93％但是据报道其10年复发率达到20％。其中大部分是在原来的癌床或中央区、同侧淋巴结发现转移。术后复发的常见因素包括：发病时年龄较轻原发肿瘤大血管外浸润或已有远处转移。如果初次发病时就怀疑有局部转移而行全甲状腺切除和颈部淋巴结清扫的病人则具有更高的局部淋巴结转移倾向一些研究所统计其复发率为33.9％。如果是出现在残余甲状腺复发则将具有更高的发病率及死亡率。

随着医学技术的变革甲状腺癌术后局部转移的处理也正处在革新中除了经典的手术治疗及放射碘治疗出现了超声引导下的微创治疗具体介绍如下：

手术治疗

甲状腺癌术后出现局部转移是行局部淋巴结清扫术的绝对指征。手术治疗是对侵袭性甲状腺癌的较佳选择但是清扫范围一直存在争议。争议的主要原因是有甲状腺癌的自然属性：生长缓慢和对术后辅助治疗相对较敏感。争议主要分两派：一是将肿物及侵犯的组织全部切除包括规定的术区边缘而往往很多边缘没有必要切除；另有一派是将肿瘤从喉返神经、气管和血管分离出来切除术后应用辅助治疗。虽然第一种方法更符合肿瘤学切除原则但是后一种术式将使患者保留更多的颈部功能。

超声引导下经皮无水酒精注射治疗

经皮无水酒精注射治疗已经被用于很多癌症治疗了。就甲状腺而言比如用于毒性甲状腺肿及甲状腺囊肿。在2007年韩国Yonsei医学研究所报道了16例甲状腺癌术后淋巴结转移患者接受了超声定位引导下的经皮无水酒精注射治疗并进行了术后两年的随访。所有16例患者在第一次手术时均行了全甲状腺切除术和中央区淋巴结清扫术后均行了I131治疗及左旋甲状腺素片的抑制和替代治疗。这16名患者出现了24个转移灶（8个在甲状腺16个在淋巴结）并由细针穿活检证实。在超声定位下将平均1.1ml的99％酒精慢慢注入肿物内直至肿物回声消失。我们认定肿物消失及细针穿活检不能发现癌症细胞或如果癌症细胞能被检测到但在随后的随访过程中肿物体积缩小大于50％均为治疗有效。如果第一次注射不成功间隔三个月后可以重复行无水酒精注射在这24个转移灶大部分行了多次操作（有18个病灶行2次治疗有2个病灶行3次治疗有1个病灶行4次治疗）。所有肿物在最后一次注射治疗后体积均缩小平均缩小5.3mm~9.9mm。在2年的随访中1位患者出现了新的转移灶再接受完单纯无水酒精注射治疗后肿物体积由16mm缩小至2mm患者要求再次手术治疗术后行病理检查示大量纤维组织伴非常少量的异性细胞。在经皮无水酒精注射治疗后所有16例患者出现了暂时的术区疼痛在术后24小时候消失。只有1例患者出现声音嘶哑但5天后声音恢复正常。

超声引导下经皮射频消融治疗

消融术已成功应用于治疗转移性肝癌多年。类似的技术包括射频、冷冻、激光、微波、聚焦超声这些治疗目前都作为微创治疗的临床策略探索性应用于治疗甲状腺乳头状癌术后转移淋巴结。在局麻下行经皮射频消融已经作为高分化甲状腺癌术后局部转移患者除手术外的另外的选择。治疗过程包括超声引导下对肿瘤进行三维定位然后经皮插入消融探针。消融治疗可以在手术室或用移动的手术设备实施。射频消融技术史用加热的方法破坏组织。射频能量是通过改变电流造成细胞间离子移动产生能量应用绝缘的15号探针插入组织内它是由几个叉子组成一旦探针到达恰当位置叉子即分散开。叉子的星状分布保证了热量的均匀分布。在植入的电极和体外病人皮肤背垫之间的电流造成了细胞外离子的运动从而产生摩擦热。高热导致细胞膜液体、细胞电生理、细胞骨架蛋白结构和脱氧核糖核酸的破坏进而造成细胞死亡。尽管大多数肿瘤需要45~50℃才能细胞死亡如果预期的消融野增加所需温度要高于50℃有些文献报道对于甲状腺癌术后转移的淋巴结应用90℃高温持续2分钟。

在2006年美国Brown医学研究所报道了16例甲状腺癌术后局部转移患者接受了局麻下经皮射频消融治疗。包括12名女性、4名男性（年龄分布28-84岁平均年龄53岁）所有肿瘤平均直径为17mm（分布是8―40mm）。这16名患者均行了细针穿活检证实其中15名为乳头状癌1名为髓样癌。治疗后随访时间为10-68个月平均为40.7个月。所有患者随访均用彩色多普勒和血清甲状腺球蛋白检测髓样癌的患者加作血清钙检查。这16名患者中的13名患者均只有1处转移灶均接受了1次放射消融治疗10个月后只有1名患者在原来转移灶的后方出现了新的转移灶患者拒绝再次手术由于肿物位置靠近颈内动脉所以患者接受了无水酒精注射治疗。其他3名患者由于是多处转移而接受了多次射频消融治疗随访过程中均未出现新的转移灶。患者治疗前后均行了血清甲状腺球蛋白的检查11/16名患者中的治疗后出现了血清甲状腺球蛋白的明显下降。1名患者在接受完中央区转移淋巴结射频消融治疗后出现了声音嘶哑虽然2个月后声音嘶哑症状好转但是喉镜检查示右侧声带麻痹。1名患者出现了范围约5mm的探针入口处皮肤灼伤2星期后好转。16名患者均出现了操作区的自限性出血和区域不适感但是均在1至2周后缓解。

粒子植入治疗

放射性粒子组织间植入内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗手段它主要是应用计算机立体定位计划系统在现代影像设备引导下将放射性粒子按肿瘤大小形态植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中通过微型放射源发出持续、短距离的放射线使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤而正常组织不损伤或仅有轻微损伤。根据高分化甲状腺癌的低度恶性增长缓慢的自然属性选用I125粒子植入是具有前景的治疗的方式。

昆明医学院研究报道亦可在甲状腺癌术中切除时在淋巴结转移路径填放粒子预防术后复发或手术野粘连严重无法切除时植入粒子补救治疗手术后并未出现喉返神经损伤及血管坏死等严重并发症。韦国桢等在I125粒子植入对兔颈总动脉辐射损伤的实验研究提示间隔10mm连续排列的3颗0.5mCiI125粒子对家兔大血管的辐射损伤小临床使用安全。Jaroslaw等研究表示对头颈部复发肿瘤高剂量的粒子植入近距离照射治疗具有安全、高效的特点在临床可以作为一个很重要的治疗措施。研究指出在采用实体肿瘤反应率作为评价标准时出现肿瘤经粒子放疗后虽然出现坏死但并未吸收或伴有纤维化体积不缩小或缩小不明显不能准确反映治疗效果多数学者认为采用PET-CT评价疗效较为准确。对于甲状腺转移癌我们亦可以应用血清甲状腺球蛋白检测治疗效果。

讨论

手术治疗至今仍是治疗甲状腺癌术后局部转移的金标准但是由于是再次手术手术区因为第一次手术而出现组织粘连瘢痕结构紊乱使手术难度及风险大大增高。传统都是用超声来检测肿瘤的复发高频超声能探查到最大径小于10mm的淋巴结即使常常位于原来的手术区的瘢痕组织内。这些瘢痕粘连经常导致颈部周围正常结构的错乱这将使在行再次手术时也难以将肿物完全切除。所以再次手术往往导致手术并发症发生率增高明显超声引导下的微创治疗具有可喜的苗头。

经皮射频消融和经皮无水酒精注射在治疗甲状腺癌术后局部转移上也具有其各自的优点及缺点。射频消融比无水酒精注射具有更大的杀伤效能能造成肿物更大范围的损伤而且射频消融的能量可被调控。由此可知射频消融比无水酒精注射治疗更大的肿物。但是随着治疗能量的增高也会导致术区周围神经不可逆的损伤。因此有些学者认为射频消融更适于用于肿物直径大于10mm距离神经稍远；而无水酒精注射治疗适用于与神经距离相对较近直径小于10mm的肿物。所以肿物大小及解剖位置是决定应用射频消融还是无水酒精注射作为一线治疗的决定因素。