推荐：双侧前开胸切口(Clamshell 切口)的解剖学研究

原文题目：Bilateral Anterior Thoracotomy (Clamshell Incision) Is the IdealEmergency Thoracotomy Incision: An Anatomic Study

背景：急诊开胸术(ET)是一种为紧急到达医院的胸外伤患者提供快速进入胸腔结构的手术。本研究评估了六个不同的ET切口对胸内结构的可及性。我们认为双侧前开胸切口(Clamshell切口)提供了最快速和最可控的进入胸腔结构的途径。

方法：对8具尸体进行6种ET切口(左前外侧开胸、右前外侧开胸、左第二肋间隙切口、左第三肋间隙切口、正中胸骨切口、双侧前胸切口)。对胸内关键结构进行快速可及性和控制性评估，在解剖可视图上，这些结构被划分为“易及”、“可及”和“不可及”。

结果：胸骨正中切开术比左右肋间隙切开术能更好地进入胸腔。左侧第二或第三肋间隙切口很难明确掌控左锁骨下动脉的起源。双侧前开胸切口为Clamshell切口，操作简单，能较好地进入胸内结构。

结论：在严重的胸外伤中，即使可以预料可能发生的损伤，具体的伤害仍是未知的。因此，最好的切口是可提供对所有胸腔结构进行最快速，最准确的通路以进行评估和控制的切口。虽然左右前外侧切口可以被具有丰富ET经验的外科医生成功地采用，但翻盖切口仍然是首选。

证据级II观察性研究。

前言

在所有年龄段，外伤都是主要的死亡原因[1]，而胸外伤仍然是外伤死亡率的主要原因[2]。胸外伤占所有创伤[3]的1/4到1/2，而超过80%的胸外伤可以通过良好的液体复苏、细心的监测和适当的镇痛达到保守治疗的成功[4,5]，其余的需要紧急开胸手术(ET)[6,7]。紧急运输系统和院前护理方案效率的提高，增加了活着抵达医院但处于危急状态的创伤患者的数量。紧急开胸手术的出现已成为解决威胁生命的胸外伤的行之有效的技术[8，9]。许多作者分析了ET后的生存预测因素，论述了ET后的生理状态，并检测了ET适应症。然而，很少有研究者研究在各种胸部损伤的情况下，哪种切口最适合进行紧急开胸手术。

紧急开胸手术的历史以冲突和动荡为特征。1874年，莫里茨·希夫（Moritz Schiff）正式提出了复苏性开胸术的概念，并提出将其用于进行开放式心脏按摩[10]。1882年，M·H·布洛克提出可以通过开胸手术来修复心脏损伤的想法。1883年受到西奥多·比罗斯(Theodore Billroth)的强烈反驳，“试图缝合心脏伤口的外科医生将会失去同事们的尊重”[11]。1896年，路德维希·雷恩用[12]开胸缝合法成功修复了比利罗斯右心室裂伤，证明西奥多·比罗斯的错误言论。在20世纪初，ET被广泛用于处理心脏骤停或损伤[13]。1960年，Kouwenhoven等人提出了闭合胸外按压的概念，而开放式心脏复苏的治疗方式开始慢慢消退[14]。随后在1967年Beall等人将紧急开胸手术应用于濒临死亡的穿透性胸外伤患者[15]。

自20世纪70年代以来，关于紧急开胸手术的文献主要集中在三个关键问题上:(1)为什么要执行，(2)应该在哪里执行，(3)何时应该执行[16]。由于钝性和穿透性创伤相关的损伤可以通过损伤机理和临床表现来预测[16，17]，所以必须检查哪些切口有望最好地到达各个损伤部位以进行控制，这一点至关重要。我们的研究表明，可以使用六个不同的ET切口中的任何一个来进入胸部结构进行控制。我们设想大多数胸部损伤可以通过开胸切口（Clamshell）修复。

方法

我们进行了一项尸体研究，以评估ET期间开胸切口进入胸部结构的情况。我们随机选择了4名男性和4名女性尸体，年龄81-94岁(平均86.9岁)，无已知的胸部外伤史。尸体高度为145 - 178厘米(平均160.8厘米)。体重27 - 65公斤(平均52.75公斤)。表1展示了尸体的人体学数据。尸体在死后48-72小时，在室温下用标准的防腐溶液进行防腐处理。三具尸体被发现有主动脉假体，一具被发现有房室起搏器装置。这些尸体的切口有:(1)左前外侧开胸(LAT)，(2)右前外侧开胸(RAT)，(3)左第二肋间隙切口，(4)左第三肋间隙切口，(5)胸骨正中切口，(6)双侧前胸切口(双胸切口，或钳形切口)。每个切口进行四次，在一具尸体上不超过四个开胸切口。翻盖式切口总是在分配给这些切口的尸体上最后执行，以免破坏其他切口所需的面积。表2展示了在每个尸体上执行的切口。

设备和切口

所使用的仪器代表急诊室（ED）创伤室中ET可用的典型仪器[13、16、18、19]。将尸体置于仰卧位置，双臂绑扎90°。根据可重复和标准化的开胸切口技术进行切口[16，20，21]。切开切口并暴露胸膜腔后，插入并扩展肋骨扩张器。用石膏铸型剪刀横穿胸骨。用Lebsche胸骨凿进行中位胸骨切开术。

评估每次开胸手术的可行性

每次开胸后，尝试使用标准技术进入胸腔结构以分离组织进行手术操作。评估可访问性的构造代表了开胸手术期间要访问的最关键的结构。这些结构包括升主动脉，主动脉弓，降主动脉，肺动脉，下肺静脉，上肺静脉，主干支气管，上腔静脉，下腔静脉，奇静脉（上升部分，结节和弓形），锁骨下静脉， 心脏（心房，心耳和心室），隔膜（前，外侧和后侧），肺，食道（上，下侧）和气管。

胸廓结构可及性的分类

在尝试进入的过程中，每个结构在解剖图上被分配为一种颜色，从而创建可以在尸体之间进行比较的“解剖可视图”。可快速进入的结构(进入切口后5分钟内)被标记为“易及”，并在该尸体的解剖可视图上用绿色标记。可能缓慢探查的结构（可以通过确定的切口进入，但距切开时间超过5分钟），或者仅探查较少的结构（可以在进行切割的时间不到5分钟内进入，但无法获得探查） 被标记为“可及”，并在解剖学可视图上分配为黄色。同样，如果能够获得足够的操作空间但肉眼看不到的器官或部分器官，被标记为“可及”。切开后15分钟内无法进行最终控制的结构被标记为“不可及”，并在解剖可视图上将颜色分配为红色。如果在15分钟内无法获得或无法获得足够的操作空间，则血管和气道结构会标记为“不可及”（红色），从而使该结构无法通过血管夹紧或结扎来控制。如果无法获得手动或视觉曝光，则将器官或器官部分标记为“不可及”。

在为每个尸体创建解剖可视图之后，将各个可访问性图进行比较，然后创建一个“集团解剖可及性图”。为了说明尸体之间可及性的差异，只有在切口类型的所有四个单独解剖可视图中所有标记为“可及”（绿色）的结构在集团地图/表格上都被标记为“易于访问” 。在给定切口的四个解剖学可视图中的任何一张上，标记为“不可及”（红色）的结构在集团地图/表格上被标记为“不可及”。所有其他结构都标记为“可及”（黄色）。每个胸廓切开术切口的全脑解剖可及性图如图1所示。

结果

左前外侧开胸术（LAT）

易于可及：左肺动脉前、左上、下肺静脉前、右心室、左心室、左肺前、食管下、左肺。

可及:降主动脉，左耳廓，左膈外侧，左肺尖。

不可及:主动脉弓,左主支气管、肺动脉主干,后部的左肺动脉,右肺动脉,右主支气管,左右锁骨下血管,上腔静脉(SVC)、奇静脉、右心耳,右肺静脉,后部的左肺静脉,后隔膜,右前/横隔膜,食道和气管。

右前外侧开胸术(RAT)

易于可及:右肺血管，右心耳，右心室，右前膈，右肺。

可及:SVC，奇静脉上行部分，右侧膈肌和下段食管。

不可及：主动脉(各面)、肺动脉干、左肺血管、肺血管后面、左、右主支气管、左脑室、左心耳、奇静脉弓、右、左锁骨下血管、上食道、后膈肌、左前/外侧膈肌、气管。

左胸第2和第3肋间隙开胸

从L2和3肋间隙切口进入的唯一结构是左锁骨下动脉。

对于L - 2肋间隙切口，L锁骨下动脉在3具尸体上很易于可及，只有1具尸体可及。根据解剖可及性图的着色方案，这个切口的整个图将被标记为红色(不可及)，除了左锁骨下动脉的起源将被标记为黄色(可及)。

对于L - 3肋间隙切口，左锁骨下动脉在两具尸体上很容易到达，在一具尸体上易于可及，在一具尸体上不可及。L - 3肋间隙切口的整个地图将标记为红色(不可及)。

因此，第L 2和第3肋间隙切口的图像不包括在图1中。

胸骨正中切口

易于可及：升主动脉、主动脉弓前侧、肺动脉干、左、右肺动脉血管前侧、SVC、IVC、左、右耳廓、左、右脑室、前膈、左、右肺。

可及：右肺血管，右和左锁骨下血管，右和左侧肺。

不可及：降主动脉、主动脉弓后方、左肺血管后方、左、右主支气管、奇静脉(各面)、后膈、外膈、食管、气管。

双侧前胸切开术

易于可及：主动脉（所有面），右和左肺血管，右和左主干支气管，SVC，IVC，奇静脉的结节和上升部分，右和左心房，右和左耳廓，右和左心室，前膈肌， 右和左肺，下食道。

可及：后膈肌、奇静脉弓、气管和左、右锁骨下静脉。

无法到达后膈肌和上食管。

这些结果的可视化表示见图1。

讨论

左前外侧开胸术（LAT）通常被视为标准的ET切口，因为它可以快速进入心脏和降主动脉[22]。许多外科医生已经证明，根据临床表现逐步采取ET切口可能是一种合理的方法，从LAT开始，必要时将扩大翻盖切口[13，16]。有些人则建议将翻盖式切口改为标准的初始ET切口[21，23]。

钝性和穿透性胸外伤相关的损伤可以通过经典的体征和症状或损伤机制来预判[16，17]。因此可以得出结论，ET切口的选择可以基于预判的损伤模式和临床表现。如果任何切口对于特定的损伤来说都是优越的，或者根据损伤预测的优先顺序来公布逐步的ET方法，那么必须评估每种切口可到达的胸结构(1)可访问性和(2)控制速度。我们最重要的发现是，翻盖切口仍然是快速进入和控制所有胸腔结构的最佳选择。的最佳选择。

ET被最广泛接受的适应症是穿透胸廓损伤后最近（目击者）或即将发生心脏骤停，穿透胸廓损伤后出现严重休克[2]和/或危及生命的心包填塞[24]。急诊开胸用于院前心肺骤停是有争议的，因为除了一个中心[30，31]之外，无论进行何种治疗[6，25-29]，它通常都是致命的。据报道，ET的主要生理目标是（1）排出心包填塞物；（2）控制胸腔内血管或心脏出血；（3）大量空气栓塞或支气管胸膜瘘后交叉钳住肺门，（4）交叉夹住降主动脉，（5）进行心脏直视按摩，以及（6）确认正确的气管插管位置[16、23、25、32]。

我们的发现与当前建议

左前外侧开胸

传统上，LAT可以快速进入心脏和左胸腔结构，并且可以很容易地扩展到右半胸，以暴露胸膜，前纵隔结构[13]。这种方法被认为是进入主动脉，左锁骨下血管和食管远端的理想方法[33]。当怀疑有心包填塞或允许进行主动脉交叉钳夹或心脏按摩时，通常将其作为初始方法[16，34]。

在我们的研究中，易于接近的结构包括左右心室，可进行内部心脏按摩。左肺动脉的前部，左上，下肺静脉的前部以及左肺也很容易接近。这表明LAT在左侧胸部实质损伤相关的全身性空气栓塞后具有实用性。但是，在某些尸体中左支气管支气管是难以接近的，这表明采用翻盖方法可以更好地促进左侧肺门的钳夹。另外，降主动脉被认为是可接近的，因此采用蛤壳式方法可以更好地促进主动脉的交叉夹紧。最后，翻盖提供了通向LAT锁骨下血管的便利，而LAT锁骨无法通过LAT进入。

右前外侧开胸（RAT）

传统上，保留了RAT切口以穿透胸部右侧的伤口[16]。开胸切口被认为是进入气管，隆突和食道中部的最佳选择[33]。在我们的研究中，这些结构都不易可及。食管下端可触及，但气管和隆突不可触及。通过翻盖式切口可以更快速地访问这些结构。

左第2和第3肋间隙开胸手术

传统上，这类切口的指征是控制锁骨下动脉的起源，这通常是通过第三肋间隙前路胸廓切开术进行的[35]。在我们的研究中，我们注意到锁骨下动脉通过第二肋间隙切开更容易暴露。这表明选择进入锁骨下动脉的起点的切口是第二肋间隙前路切口。然而，由于锁骨下血管的损伤难以控制且往往效果不佳，因此左侧第2肋间隙或第3肋间隙是控制左锁骨下血管的更好切口的问题尚待商榷，值得进一步研究。另外，不建议使用“开窗”切口[35]。

正中胸骨切开术

传统上，正中胸骨切开术可暴露于前纵隔和中纵隔，是进入心脏，无名血管和右颈动脉的理想选择。它被促进穿透上前胸的伤口；但是，由于大多数急诊室或外伤部位都无法轻易获得沿胸骨长轴分割胸骨所需的设备，因此在大多数紧急情况下都不会使用它。在我们的研究中，我们注意到了类似的发现。但是，考虑到器械的不便和快速操作的机械难度，正中胸骨切开术应保留给在紧急胸腔手术中具有丰富经验的胸外科医生操作。

图2双侧前胸切开术（蛤壳式开胸术）的步骤。在腋中线水平两侧进行第5次肋间间隙胸腔造口术，并在每侧插入戴手套的手指以评估导管的通畅性。b皮肤和皮下脂肪从一个胸腔切开术切到另一个。c和d从胸肋切开处开始，将切口扩展到胸骨，在第5肋间间隙中开创了双侧胸廓切开术。e用厚实的石膏或“护理人员”剪刀剪开胸骨。Finochietto卷收器放在右侧。

双侧前胸切开术（Clamshell切口）

传统上，翻盖式切口可快速进入心脏，大血管以及半月板，此外，如果需要进一步控制，可轻松延伸至颈部和腹部[16，33]。我们的研究表明，除横膈膜，奇静脉的弓形，气管以及左右锁骨下静脉外，每个胸腔结构均易于可及。发现后隔膜肌和食管的某些方面是不可行的。明确证明，翻盖式切口是根据ET规定的速度进行最终进入和控制胸腔结构的最佳切口。在具有大量ET经验的大型创伤中心，外科医生可能会成功采用其他切口，但是经验较少的外科医生应使用翻盖式切口来获得更好的手术效果。非外科医师在院前环境中成功使用了该技术[31]。

复苏的横向开胸手术的原理和技术先前已经详细介绍[23]。对于躯干受伤，出现肢端或循环停止的外伤患者，采用气道-呼吸-循环（ABC）程序。给患者插管（A），并用100％O2换气（B）。经过非常迅速的皮肤消毒和铺盖无菌洞巾，在腋中线水平两侧进行第5次肋间隙胸腔切开术，并在每侧插入戴手套的手指以评估呼吸道的通畅性（B）。所有切口位置选择在肋骨上方非常重要，以免损坏神经血管束。这些开胸术可能会缓解张力性气胸，从而改善患者的病情状况。如果不是由于张力性气胸而导致循环停止，则将皮肤和皮下脂肪从一端胸腔切开处延长到另一端，并在第5个肋间行双侧胸廓切开术。这是通过从胸膜切开术开始并将切口扩展到胸骨来完成的。用剪刀剪开胸骨。将Finochietto牵开器放右侧。如果没有，则用助手的手打开胸部。心包中部的垂直切口可清除心脏压塞（C）（图2）。这种广泛的胸腔探查可实现对心脏伤口的有效控制，胸降主动脉或肺门的交叉夹持，通过右心耳的快速灌注，温暖的液体以及进行双手内部心脏按摩（C）。在手术的任何时间，只要发现胸内动脉有搏动性出血，便可将其结扎。

结论

尽管已经描述了几种在ET中使用的切口，但是Clamshell切口对于在极端情况下到达医院的患者来说是最好的选择切口。虽然LAT和RAT在特定的损伤模式中有用，但它们仍然是一个不错的选择，因为如果需要进一步控制，它们很容易转换为蛤壳切口。正中胸骨切开术并不是理想的ET切口，因为器械的要求和切开胸骨所需的技术难度和时间。左第二和第三肋间隙开胸切口很难控制左锁骨下动脉的起源，而我们注意到第二肋间隙切口提供了较好的一致通路。翻盖切口仍然是ET中确定的进入和控制胸腔结构的最佳切口。对于仅有少量ET经验的医生来说，翻盖式切口是唯一可以提高患者生存机会的手术切口。对于训练有素的外科医生，也可以将翻盖切口视为ET选择的初始切口。

注：感谢来自浙江省台州医院的王琳瑶医生译，王春国主任审校。