【儿科名医对话】闫永彬、赵倩义、张慧娟、胡丽丽：儿童长期不明原因发热的诊治与护理

　　前言：几乎每个家长都会遇到孩子发烧的的亲身体会，正像俗话所说的：“吃五谷杂粮，谁还没有个头疼脑热的”。这些看起来好像都不是什么大问题。但是，发热真的那么简单吗?儿童长期不明原因发热该怎么治疗呢?

　　对此，我们特别邀请到了河南中医药大学第一附属医院儿科五病区闫永彬主任、赵倩义副主任、张慧娟医生、胡丽丽护士长做客演播室，为大家讲解儿童长期不明原因发热的诊治与护理。

　　本期要点：

　　问题一：对于疾病，我们要足够了解它才能更好的进行治疗。赵主任，什么是发热?什么又是长期不明原因发热呢?

　　赵倩义：好的。谢谢主持人。我就先抛砖引玉给大家讲一讲什么是发热。

　　正常人的体温受体温调节中枢调控，我们身体的产热和散热过程能保持动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当身体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，就叫做发热。

　　发热是我们儿科临床最常见的症状之一，我们要明确发热它不是一种疾病，而是许多种疾病的一个临床表现。儿童体温中枢发育不完善，体温受多种因素影响，如因性别、年龄、种族而异;也可因昼夜和季节而波动，清晨低，下午稍高，夏季稍高;喂奶、饭后、运动、哭闹、衣被过厚、室温过高及情绪激动等均可使体温稍高达37.5℃左右;肛表温度比腋表温度高约0.3~0.4℃左右，测温时间长测得体温略高，所以说我们平常测体温时间，腋表以5分钟为准、肛表2分钟。正常体温一般为36~37℃，如只是个别一次体温达37.4℃，全身情况良好，又无自觉症状，不属病态。

　　那么我们看，发热的定义就是：体温升高超出 1 d 中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温≥38℃ 为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37. 5℃ 定义为发热。发热的临床分度(以腋温为标准)：37.5~38℃为低热，38.1~38.9℃为中度发热，39~41℃为高热，≥41℃为超高热。

　　我们还要弄清楚的一个概念是：发热按时间长短分为4类：

　　1.短期发热是<2周，多伴有局部症状及体征，其中常见的急性发热≤1周。此类发热一般诊断多无困难，只要仔细询问病史，并注意局部症状及体征，如有无呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等症状和体征。必要时做相关实验室检查就可以明确诊断。

　　2.长期发热是≥2周，有的可无其他明显症状、体征，需实验室检查诊断。此类发热多无阳性体征，是临床诊断、鉴别诊断的难点，疾病类型受地域、年代、年龄而不同。这种

　　3.慢性发热是指低热持续1个月以上。此类发热首先要除外结核病，包括肺结核，并寻找是否存在慢性感染灶或小脓肿。还有一些慢性低热常是感染后引起，如链球菌感染后综合征及其他感染后。还有一些非感染性疾病，或体温测量过长等。除外了上述病因，如果仍找不到低热原因，孩子状态又很好，只需追踪观察，低热常在数周后自行将至正常。

　　4、最后就是我们本次讲座的重点：长期不明原因发热，什么是长期不明原因发热呢?顾名思义“长期”肯定是一个较长的时间，和我们普通的呼吸道感染或者肺炎、腹泻引起的3到5天的发热是不同的，“不明原因”指的是没有找到发热的一个真正原因。所以说长期不明原因发热指的是：发热持续3周以上，体温≥38.5℃，经过医生详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的病人们才叫长期不明原因发热，又叫发热待查。

　　问题二：听了赵主任的讲解，我们认识了儿童不明原因发热。孩子一旦出现问题，家长就会十分担心，闫主任，中医是如何辩证认识儿童长期不明原因发热的?又是如何诊治的呢?

　　闫永彬：世界上没有完美的犯罪! --福尔摩斯

　　世界上也没有完美的发热!

　　充满东方智慧的中医是发热的克星!

　　《黄帝内经》首分内外，首提热病。“阴虚则内热，阳盛则外热。”内热和外热，这是发热的最早分类，后来到 明代·王纶《明医杂著·医论》正式提到内伤发热。外热，历经伤寒、温病、期间还有感冒等，后来统称为外感发热。

　　儿科五病区是全国中医系统最早成立中医感染病区的，并且拟成立儿童不明原因发热专业病区。

　　通过梳理经典和临床验效，提出了三步辨治法思路：首分内外;再看热型;最后辨次证。

　　内伤发热，病因是脏腑功能失调导致的， 辨病性虚、实，分气、血、阴、阳、痰、湿、食(如食积发热);外感发热，病因来自体外，辨病性伤寒或温病(再辨温热、湿热-如新冠)。

　　热型：但寒(或)不热，恶寒发热，寒热往来，但热不寒(解释四种热型)，不同热性对应不同疾病(如寒热往来，对用伤寒少阳-小柴胡汤，温热少阳-黄芩加玄参豆豉汤，湿温少阳-蒿芩清胆汤;邪伏膜原-达原饮)。

　　那怎么把这四种证辨出来呢，就要行第三步：辨次证，也就是除发热以外的其他症状，如湿温少阳-蒿芩清胆汤的典型特点，身热不杨(面不红，不心烦，心跳不太快等)，通过次证，就把不同的疾病进一步辨别出来了，有利于论治。

　　总之，中医热病的三步辨治法是中医辨证论治发热的纲领，临床实用。

　　问题三：闫主任和大家讲解了儿童长期不明原因发热的中医辨证思路和治法，现如今中西医结合为疾病的治愈提供了更广阔的思路。那么西医诊治儿童长期不明原因发热的思路是怎样的呢?请张医生为大家讲解一下。

　　张慧娟：FUO的病因超过200种，可以归纳为以下4类：感染性疾病、非感染性炎症性疾病、肿瘤性疾病、其他疾病。

　　感染性疾病：长期以来一直是引起FUO的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。 常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、 肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、 局灶感染等。近年来此类疾病有所下降，尤其在经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。

　　非感染性炎症性疾病：在FUO中所占的比例近年来有所上升，占20%~30%。全身型幼年特发性关节炎是该类型疾病中的常见疾病，发热、皮疹、关节炎、浆膜炎及肝脾肿大、淋巴结肿大是其主要临床表现。值得注意的是，反复持续数天至数周的发热，伴有体质量减轻、 乏力、流感样症状、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大和脾肿大等炎症表现，并常随着体温的恢复而消失，应高度怀疑自身炎症性疾病。

　　肿瘤性疾病：血液系统肿瘤、实体肿瘤中的神经母细胞瘤、淋巴瘤和恶性组织细胞病相对常见。 随着CT、MRI等影像学技术的普及 ， 肿瘤性疾病易于被早期发现，在FUO中所占比例有所下降。

　　其他疾病：约占10%，包括药物热、外胚层发育不良、中枢性发热、下丘脑综合征、伪装热等。

　　上述4类原因可解释约85%的发热待查病因，但仍有约15%的不明原因发热患儿始终不能查明原因。

　　FUO的病因复杂，临床医师如能把握三点：①详细的病史询问;②细致的体格检查;③必要的实验室检查和辅助检查，大多数的发热病因可以查明。

　　详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤，一些关键病史需反复核实，重视以下几点情况：(1)判断是否为持续发热?必须同时满足FUO定义中热程和体温的要求。(2)判断热型：随着临床上解热镇痛药、 糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用， 典型的热型例如稽留热、弛张热等已很少见，但仍需仔细询问发热规律。(3)按系统顺序询问伴随症状：发热的伴随症状有重要的诊断参考价值，为防止遗漏，按照系统顺序逐一询问。(4)获取所有外院相关检查结果，观察辅助检查结果动态变化。部分有创检查可要求借阅标本，重新读片。影像学资料需要按顺序排列后，亲自阅片，疑难者请放射科专家会诊。(5)既往史与个人史非常重要，特别是流行病学史对于感染性疾病意义重大，往往是诊断的关键，例如：布鲁菌病多见于与牛羊接触的儿童、有生食习惯者需考虑寄生虫疾病。

　　全面的体格检查：(1)首先通过测量体温确定患儿是否发热，体温监测应保证每天至少4次，测量体温需注意测量方法及换算，并予以相应记录考虑中枢性发热时，可同时测量多部位体温;(2)常规体格检查应做到细致，并根据获得的病史有所重点检查。

　　若未获得诊断线索，可进行发热病因的非特异性辅助检查，多为价格便宜、较为普及、无创或创伤极小的检查，包括血常规、尿常规 、粪便常规+隐血 、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、血培养套需氧瓶+厌氧瓶)、尿培养、降钙素原、 血沉、C反应蛋白、铁蛋白、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、心电图、腹部及浅表淋巴结超声、胸部 CT。

　　经过上述的初筛，部分患儿可明确诊断;部分患儿可获得诊断线索，进一步完善特异性高的有创检查，建议住院期间完成。如在伴淋巴结肿大的患儿中进行淋巴结活检;当怀疑感染性疾病但血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率;疑有血液系统疾病骨髓累及，骨髓涂片、骨髓活组织检查病理及骨髓流式细胞检查均具有诊断价值。在诊断困难的病例中，由于病灶分布的不均一性、病程进展等原因，多次重复的有创检查对于诊断是必要的，需提前告知患儿及患儿家属。

　　临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。目前最常用的是诊断性抗结核和抗疟疾治疗。诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切的药物并足量、足疗程。只有这样，诊断治疗有效后方可作为临床诊断的依据。

　　FUO的病因复杂，是儿科医师所面临的一项重大挑战，其病因诊断应从常见病入手，在完整详细病史和体格检查的基础上，合理运用常规实验室检查和影像学检查，必要时选择侵入性检查、诊断性治疗以明确诊断。尽管通过多种检查手段，仍有部分FUO患儿未能明确病因，FUO的病因诊断任重而道远。

　　问题四：刚刚通过三位老师的讲解，我们对儿童长期不明原因发热的诊断治疗有了全面的了解，有句俗话说三分治疗七分护理，可见护理也很重要，我们请胡老师为大家讲解长期不明原因发热的儿童该如何护理?有什么注意事项呢?

　　胡丽丽：主持人好，大家好，我是河南中医药大学一附院儿科五区护士长胡丽丽，下面由我来给大家介绍一下发热患儿的护理

　　一、发热患儿的护理

　　(1)降低体温:可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗，一般低温时,选用局部冷疗,可采用毛巾冷湿敷、冰袋、兵兵贴,通过传导方式散热;体温超过38.5℃,选用全身冷疗,可采用温水擦浴、乙醇擦浴、冷盐水灌肠的方式,达到降温目的;温水洗浴: 使用 32 - 35℃ 的温水对患儿进行擦浴，特别是患儿的腋下、掌心、腹肌沟及大血管流动处，在擦浴时要注意力度适宜，擦浴时间宜长一些，直至患儿的皮肤发红并且血管扩张为宜，以达到降温的效果。乙醇擦拭: 使用温度为 30℃、浓度25%-35% 的乙醇对患儿进行擦拭，并且在擦拭过程中要注意对患儿的情况进行密切观察，有无寒战、面色苍白等异常情况。(因心前区用冷可导致心率减慢、房颤室颤;腹部用冷易导致腹泻，足底用冷可导致反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩，故心前区、腹部、足底为擦浴的禁忌部位，因婴幼儿用乙醇擦拭皮肤易造成中毒，甚至导致昏迷和死亡，血液病病人用乙醇擦浴易导致加重出血，故婴幼儿和血液病人禁用乙醇擦拭)冷盐水灌肠：冷盐水灌肠的降温效果显著，取4℃～6℃生理盐水200～300ml，用肛管或注射器注入或灌入，灌入后需用手将患儿肛门夹紧10分钟左右，以防盐水排出。 药物降温 是通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达到降温目的。一般患儿的体温达到38.5℃以上，则必须进行药物降温。使用退热药物时，必须严格遵医嘱使用，不能随便加大药量，否则会导致小儿虚脱。临床上常用的有本院制剂颗粒剂、退热合剂，布洛芬或对乙酰氨基酚，两次退热药使用间隔在4h以上。退热时会出大量的汗液，应及时更换汗湿的衣服及床单，保持皮肤清洁。中医治疗：常用的有：足浴(退热方煎药汁，先泡后洗，一日2次一次15-20分钟)、固定的一些穴位进行小儿推拿、耳穴埋豆、穴位贴敷的退热贴等均对退热有较好的效果。

　　(2)加强病情观察:注意监测体温，观察热型。采用退热措施半小时后复测体温1次，同时观察有无体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷等虚脱现象，以便及时处理。 每日测量4次,高热时应每4小时测量一次,待体温恢复正常3天后,改为每日1~2次。注意发热类型、程度及经过,及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。观察发热的原因及诱因是否消除、观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。⑥观察四肢末梢循环情况。加强患儿的巡视。患儿的高热如果持续时间较长，则会导致患儿发生高热惊厥，对患儿的预后造成严重的影响，因此加强护士对患儿的巡视，可以对患儿发生的问题尽早发现。备好急救物品(如纱布包裹的压舌板、开口器等)和药品(各类止惊药物)，以便发生惊厥时随时急救处理。

　　(3)饮食护理 小儿发热的饮食应注意合理的营养及补充足够的水分，补充大量维生素和无机盐、热量和蛋白质。患儿高热时由于迷走神经的兴奋性减低，使胃肠蠕动减弱，消化液生成和分泌减少，因而影响消化吸收功能，患儿胃口较差，不愿进食，加之体内消耗大，所以饮食宜清淡，营养丰富、易消化的流食或半流食，可选一些如人乳、牛乳、米汤，鸡蛋羹、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等等的食物，退热后可加半流质食物(如稀饭、面条等)，因发热致水分的蒸发比平时多，故必需补充适量的糖盐水，有利于毒素排泄。

　　(4)口腔护理①为避免食物在高热患儿口腔中发酵引发其他并发症，护理人员应在高热小儿每次进食结束后，帮助其使用生理盐水清洁口腔。②若患儿的年龄较小，护理人员则可以多给其饮用温开水，这样不仅有利于退热，也能清洁口腔。③若小儿由于高热导致口唇干裂，护理人员可以使用维生素 AD 滴剂在患儿嘴唇上轻轻涂抹，避免产生裂口。

　　(5)皮肤护理：患儿退热期,往往大量出汗,应及时擦干汗液,更换衣服和床单,防止受凉,保持皮肤的消洁、干燥。对长期持续高热者,应协助其改变体位,防止压疮、肺炎等并发症出现。

　　(6)促进病人舒适，要保持安静、整洁的环境，保证患儿休息。因发热时新陈代谢增快，消耗增加，进食少，体质虚弱，多休息可以减轻身体负担，有利于身体早日康复。室内人员不要太多，减少探视，室内要经常定时通风换气，使空气流通，但应避免穿堂风.室内温度应18～20℃，湿度应在 50～60%。

　　(7)心理护理:①体温上升期,患儿出现发冷、发抖、面色苍白等情况，家属及患儿均会产生不安、害怕等心理反应。护理中应经常巡视病人,耐心解答各种问题,尽量满足病人的需要,给予精神安慰。为病人提供室温适宜、环境安静、空气流通的体息环境。

　　发热患儿家庭常用降温方法

　　1.物理降温：头部冷敷、温水擦浴，还有酒精擦浴、这些方法做起来都很简单，不易产生不良反应。其中头部冷敷是十分普遍的，将毛巾用凉水浸湿后，敷在患儿的前额部，每5～10分钟更换一次。还有常用的温水擦浴，水温50℃左右，擦拭四肢、大血管搏动处，冰袋降温也是高热小儿常见的降温方式，酒精擦浴适合于年龄较大、体温较高的患儿。方法是用25-35%浓度的酒精，小毛巾浸湿后擦拭患儿大血管搏动处及四肢、后背、手心等部位。婴幼儿使用酒精擦拭易引起低体温和酒精吸收的情况，故需谨慎使用酒精擦拭。

　　2.物理降温效果欠佳，体温39度以上，可给以口服退热药，常用的有布洛芬、对乙酰氨基酚等，口服退热药降温时需注意补充水分，及时更换汗湿的衣物，两次用降温药时间药间隔4小时以上，勤测体温。

　　3..加强生活护理：高热的患儿在发热时，会导致水分的大量流失，因此需要让患儿多补充水分、给予患儿富含蛋白质、营养的饮食，禁止食用肥腻的食物，以提高患儿的机体抵抗力。还要保持患儿身体的清洁，经常对患儿的衣裤进行更换，避免患儿因受凉而加重病情。

　　4.对于高热的患儿要预防发生高热惊厥，初次惊厥一般很难预防，需要避免反复测温造成患儿心情紧张，严密看护，避免发生碰伤、坠床等，如患儿发生高热惊厥，必须保证患儿呼吸道通畅，保持侧卧位，尽可能的减少翻动，将附近可能对患儿造成损伤的物品拿掉，并将患儿衣领、袖口等松开，用指头按压患儿合谷、人中等部位，在患儿上下牙齿中间放置合适的牙垫，避免患儿痉挛过程中咬破舌头，在牙关紧闭时不能强行进行撬开，同时应尽快就医。

　　5. 对于发热的患儿应做好心理护理，家长鼓励的语言，耐心的态度，会增加患儿的自信和战胜疾病的勇气。好，有关发热患儿的护理介绍完毕，不足之处，敬请批评指正，谢谢!

　　本期嘉宾：

　　闫永彬

　　河南中医药大学儿科医学院/河南中医药大学第一附属医院儿科医院，儿科医院临床办公室主任，儿科五病区主任，省级知名专家，医学博士，主任医师，硕士生导师，博士后合作导师，全国优秀中医临床人才。河南省中医药青苗人才培养项目指导老师。

　　中华中医药学会儿科分会委员青年分会副主任委员、中国中医药信息学会儿科分会副会长、中华中医药学会儿科分会委员、河南省中西医结合学会儿科分会消化/感染学组组长等。

　　主持国家自然科学基金(面上项目)3项，河南省科技厅科技攻关等课题10余项。发表中文核论文等80余篇，SCI论文2篇，主、参编论著、国家规划教材等12部。

　　赵倩义

　　河南中医药大学第一附属医院/河南省中西医结合儿童医院儿科五区副主任，副主任医师，硕士研究生，儿童感染消化专业。

　　世界中医药联合会儿科分会会员

　　中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会委员

　　河南省中西医学会儿科消化感染学组秘书

　　主持省级课题2项，参与国自然面上项目1项，发表论文10余篇。

　　擅长儿童胃肠镜操作，致力于中西医结合治疗儿童幽门螺杆菌相关胃炎、功能性腹痛、便秘、消化不良、炎症性肠病等疾病。

　　张慧娟

　　河南中医药大学第一附属医院/河南省中西医结合儿童医院主治医师，硕士研究生，儿童感染消化专业。

　　河南省中西医结合学会儿科分会消化、感染学组委员。

　　主持国家自然科学基金1项，参与国家级及省部级课题5项，发表论文篇10篇，参编著作3部。

　　擅长儿童不明原因发热、难治性肺部疾病、传染性单核细胞增多症及川崎病等疾病的诊治。

　　胡丽丽

　　主管护师，中共党员，本科学历，学士学位。从事儿科临床护理及护理管理工作10余年。

　　河南中医药大学第一附属医院儿科五区护士长

　　河南省护理学会儿科护理分会呼吸学组副组长

　　河南省医学科学普及学会感染预防与控制专业委员会常务委员

　　先后发表相关专业论文8篇，主持厅局级课题2项，参与厅局级课题多项，参编著作5部。