股骨头坏死还是股骨髋臼撞击综合征？

一、股骨髋臼撞击综合征的常见原因及病理学基础

股骨髋臼撞击综合征是一组临床症候群可以由多种疾病引起如年幼时的股骨头骺滑脱、股骨颈骨折畸形愈合、Legg-Calve-Pethes病、先天性髋关节发育不良等。也正因为如此诊断股骨髋臼撞击综合征需要清楚原发病因笔者认为可进一步将FAI分为先天型、继发型两大类。先天型可以表现为股骨头颈发育畸形如先天性髋关节发育不良股骨近端手枪柄畸形髋臼深股骨头后倾髋臼后倾等此型患者发病年龄相对较轻;继发型则年轻时无特殊髋关节异常常见于创伤性关节炎、股骨颈骨折后畸形愈合等此型患者各年龄段均可能发生。FAI可导致髋臼盂唇的损伤这是年轻患者最常见的髋部疼痛病因。反复的撞击可导致髋臼、盂唇及软骨损伤从而引发髋关节疼痛症状持续发展可导致髋关节的退变。则也是髋关节骨性关节炎的重要病因。

二、误诊原因分析

由于FAI部分疾患相对不典型或者部分疾病目前认识尚不足故而往往被临床医生所忽略或被诊断为其他疾病如股骨头坏死、腹股沟肌肉拉伤、肌筋膜炎、髋关节滑膜炎等。由于股骨头坏死在青壮年较为常见且常常有明显激素、酒精等药物原因其坏死部位位于负重区域然而对于FicatI、II期的病例尤其需要对MRI检查有明确的认识。由于对FAI认识不足不少病例被被误诊为股骨头坏死。

就分型而言Cam型病例病因在股骨头颈部而Pincer型则定位于髋臼故而Cam型较Pincer型相对更容易出现误诊为股骨头坏死的情况。我们此前的研究显示FAI病例的股骨头颈比例明显减小股骨头颈比例减小为FAI的高危风险。

三、股骨髋臼撞击综合征的诊断要点体会

1病史：患者常无明显的外伤病史无酗酒及激素使用史但少部分患者可描述为某一次的屈髋内旋位的损伤。主要以腹股沟疼痛为主要表现亦可出现大腿痛及大粗隆区疼痛。且多在运动时或者下蹲时明显常表现为蹲厕或骑自行车上车困难主要原因为此种体位时需要髋关节过屈及内旋。多有反复发作的病史急性期过后髋关节活动仍受限制。

2查体：最主要的表现为撞击试验阳性需要与对侧比较本组中9例为双侧发病所有病例均表现为过度屈髋时的内旋受限。少数患者可表现为髋关节过伸体位外旋受限对于双侧发病的患者需要询问既往髋关节活动的情况FAI病例多表现为渐进性的髋关节屈髋内旋受限需要排除其他疾患如臀肌挛缩等髋关节外病变。极少数病例可能同时合并FAI及臀肌挛缩诊断FAI需谨慎。

3.影像学检查：对于具有髋部疼痛症状的年轻患者检查撞击试验阳性而髋关节骨盆平片仅头颈或者髋臼轻度异常的病例正位片行头颈比例测量行髋关节侧位或蛙式位片测量股骨头颈偏移量及a角对于头颈比例减小且a角大于55°需要高度怀疑FAI的可能。MRI检查为必须的常规检查。股骨头坏死最常见的MR表现是股骨头前上部斑点状的软骨下损伤在T1WI上表现为不同的信号强度周围可见低信号带疾病早期可表现为具有特征性的双线征在T2WI上它由外面的低信号带和内侧的高信号带组成。但FAI病例撞击水肿的信号较为均匀且水肿部位越靠近边缘越明显典型的病例髋臼亦可见到对应的高信号并可见到髋臼盂唇损伤表现。CT平扫 三维重建则对于手术前成形范围的判断有较高的价值。另外也有人提出可以使用骨扫描检查可早期确诊的FAI可见撞击部位的异常浓聚另有报道磁共振关节造影(magneticresonancearthrogramsMRAs)对FAI病例盂唇和软骨损伤的诊断更为敏感

四、股骨髋臼撞击综合征的治疗

目前对于股骨髋臼撞击综合征的治疗尚处于摸索阶段笔者自2009年起对于部分严重的FAI病例实施手术治疗并取得了较好的初期疗效但尚需要中长期的观察。对于手术的选择必须慎重我们病程超过6个月正规的镇痛治疗3个月以上无效的明确为FAI的方决定是否手术治疗。手术方式有多种Ganz等报道了FAI的手术治疗方法采用大粗隆截骨并脱位髋关节直视下可360°观察髋关节进行头颈成形但手术创伤较大。非脱位的手术入路则根据撞击部位决定近年随着关节镜技术的成熟关节镜辅助或全关节镜下的FAI成形手术亦有较多报道均获得了较好的临床治疗目的。为减少手术的创伤对局限于前间室的撞击病例我们倾向于髋关节前入路非脱位的手术方法。手术主要的目的为髋关节成形去除引起撞击的骨赘并处理病变的髋臼盂唇及软骨等。