來源：中國醫療保險
作者：朱鳳梅 中國社科院公共政策研究中心
道德風險是醫療保險領域無法繞開的話題，最早經濟學家肯尼斯•阿羅把醫療保險中道德風險定義為“醫療保險增加了人們對醫療服務的需求”（Arrow，1963）。後來學者將道德風險分為需方道德風險和供方道德風險，需方道德風險又分為事前道德風險和事後道德風險。簡單的講，事前道德風險可以理解為當一個人看病的賬單由醫療保險公司支付時，個人沒有積極性維持自身健康水平；事後道德風險則可以理解為當一個人看病不需要承擔全部的醫療保健成本時，個人傾向於消費更多的醫療服務。本文討論的即為事後道德風險問題，即當人們擁有醫療保險時，會傾向於消費更多的醫療服務，醫療保險保障水平越高，醫療服務消費越高。
那麼，職工醫保門診統籌改革會引發道德風險嗎？回答是肯定的，但我們更為關心的是道德風險存在的政策含義是什麼？不同的門診統籌制度會對醫療費用或基金支出產生什麼影響？
門診統籌改革會引發道德風險嗎？
道德風險是否存在，一個理想的檢驗方法是做隨機對照試驗，即把不同的保險情況（不同的成本分擔）隨機分配給不同的人，消除個人選擇帶來的影響，然後比較不同保險情況下，人羣的醫療服務消費情況。為研究門診統籌改革是否會導致較高的道德風險，我們將不同門診統籌模式下的參保患者看作是隨機的，即門診統籌改革後，個人無法選擇參保地的門診統籌模式。這也就意味着，不同門診報銷模式下，參保患者有着不同的成本分擔機制：不報銷個人全負擔、報銷但有起付線和封頂線、報銷但無起付線、報銷但無封頂線或高封頂線。
首先從就醫的頻次來看，門診統籌改革顯著提高了職工醫保患者的門診就診次數，改革地區年門診就診次數在11次及以上的患者佔比超過30%，未改革地區僅為7.2%，相反，未改革地區患者年門診就診次數大多集中在1次左右（佔37.1%）。門診保障程度越高，門診就診次數也越高，其中門診統籌“有起付線和封頂線”的地區，門診就診為0次的患者佔比有9.7%；門診統籌“無起付線但有封頂線”的地區，門診就診為0次的患者佔比僅有2.1%；而門診統籌“無封頂線或高封頂線”的地區，門診就診為0次的患者佔比僅有1.9%。三者年門診就診次數在11次及以上的患者佔比分別高達28.9%、21.3%、40%。
其次，從年醫療費用的支出分佈看，改革地區不管是年門診費用支出，還是年住院費用支出，其分佈都更為離散。對比不同年齡結構患者的醫療花費，改革地區年均門診費用是未改革地區的3倍，其中，改革地區55歲及以上患者年均門診費用達到未改革地區的4倍以上。但由於改革地區年均住院費用與未改革地區相差不太大，因此整體來看，改革地區年均總醫療費用僅為未改革地區的1.7倍。年醫療花費相差最大的是75-85歲的老年人羣，改革地區是未改革地區的2.4倍。
總之，門診統籌改革確實會促進參保羣體消費更多的門診服務，會引發一定的道德風險。
道德風險是好還是壞？
判斷一項改革產生的影響或政策的好壞，離不開對其社會效益和經濟效益的評判。具體到門診統籌改革，一是要看改革是否提高了醫保基金的保障水平或保障能力；二是改革是否提高了醫保資金的使用效率。
圖2顯示，當門診統籌設定起付線和封頂線，患者首次門診的花費更高，以達到起付線門檻，在有封頂線約束的情況下，患者第2次、第3次....等門診的花費出現先遞減後遞增的趨勢。當門診統籌無起付線但有封頂線，患者首次門診的花費也較高，在有封頂線約束的情況下，患者第2次、第3次....等門診的花費不斷遞減。而當門診統籌無封頂線或高封頂線，患者首次門診的花費水平是最低的，甚至遠低於未改革地區，隨着年門診次數的增加，次均門診費用不斷上升，但總體上也低於前兩種門診統籌制度下的次均門診費用。因此，相比較而言，在無封頂線或高封頂線這種較為寬泛的門診保障制度下，很大程度上提高了醫保的保障能力。
那麼，門診統籌改革促進參保患者消費更多的門診服務，會不會造成基金支出壓力？我們選擇幾個同類城市的人均基金支出情況進行對比。
圖3顯示，在不考慮各地醫保報銷政策差異的情況下，門診統籌改革地區：大連和深圳（無起付線）、廈門和杭州（無封頂線）年人均基金支出並不高。反而是天津和瀋陽（有起付線和封頂線）年人均基金支出水平最高。
當然，這很大程度上與各統籌區人口老齡化程度或職工醫保制度撫養比有關。像深圳、廈門和杭州，外來人口較多，人口年齡結構也較年輕，健康狀況較好，醫療服務需求也主要是一些常見病的診療，即使較為寬泛的門診保障制度設計也不會給醫保基金支出造成較大壓力，甚至可能會將原來住院的部分患者釋放到門診，提高了醫保基金的使用效率，即用較少的錢，提供了更好的保障。而瀋陽和天津，人口老齡化水平相對較高，醫療服務需求也更高，實施門診統籌改革，提高了醫保基金的保障能力，但如果門診保障程度不高，反而可能會給醫保基金支出造成一定壓力。
小 結
門診統籌改革會導致職工醫保患者消費更多的門診服務，門診保障程度越高，年門診就診次數越多。但一定數量的道德風險也被經濟學家證明是有益的。這有兩個實證研究上的證據：一是醫生一定程度上掌握和支配着醫療服務的供給，使得醫療服務的消費量低於最優量，特別是門診服務，道德風險的出現會使醫療服務的消費量接近或等於最優消費量（Crew，1969）；二是道德風險的存在，可能會促進效益更高的醫療服務的使用，少量道德風險比沒有好（Pauly，1990）。
結合上述分析，這給我們以啓示，各地在實施門診統籌制度設計時，不應迴避道德風險的存在，但也不必“談虎色變”，如大連和武漢，患者年齡結構相似，武漢還更偏年輕化，大連門診統籌改革（門診保障無起付線），人均基金支出並沒有更多，提高了基金的保障能力和使用效率。當然，隨着大規模人口跨區域流動、就業和居住成為常態化，以及異地住院和門診直接結算政策的不斷推進，部分統籌區基金徵繳和基金支出壓力確實存在，基本醫保走向省級統籌也許是未來解決之道。
參考文獻：
[1]Crew, M. A., Coinsurance and the welfare economics of medical care, American Economic Review, 1969, 59(5):906-908.
[2]Pauly, M. V., and P. J. Held, Benign moral hazard and the cost-effectiveness of insurance coverage, Journal of Health Economics, 1990,9(4):447-461.
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