醫療保障託底“保障誰”“如何託”？國家醫保局解答熱點問題

日前，國務院辦公廳印發了《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（以下簡稱《意見》），明確救助對象範圍、救助費用保障範圍、起付標準和救助比例等。

“要重點平衡好效率和公平、共濟與託底的關係，築牢中低收入家庭託底保障防線。”國家醫療保障局相關負責同志就醫療保障託底“保障誰”“如何託”“託到什麼程度”等問題回答記者提問。

築牢中低收入家庭基本醫療保障“安全網”

問：在減輕困難羣眾和大病患者醫療費用負擔上，有哪些總體考慮？

答：《意見》以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，緊扣託底“保障誰”“如何託”“託到什麼程度”“怎麼建立長效機制”等問題，加快推動形成政府主導、社會參與的多層次醫療保障體系。主要措施可以概括為“1+5+4”：

“1”是聚焦一個目標，即聚焦減輕困難羣眾重大疾病醫療費用負擔，夯實醫療保障制度託底保障功能，築牢中低收入家庭基本醫療保障“安全網”，紮實促進共同富裕。

“5”是明確五項重點舉措，在精準施救、梯次減負、築牢託底、長效幫扶上明確幫扶舉措：一是科學確定救助對象範圍，協同健全救助對象精準識別機制，確保及時救助；二是強化三重製度綜合保障，按照“先保險後救助”的原則，形成梯次減負機制，確保應保盡保；三是統籌完善救助託底保障方案，盡力而為、量力而行，確保應救盡救，同時防止福利主義；四是建立健全防止因病致貧返貧長效機制，協同做好風險排查，確保風險早預警，早幫扶，堅決守牢不發生因病規模性返貧的底線；五是注重發揮慈善救助、商業健康保險等補充保障作用，探索建立支持社會力量參與救助保障機制，更好發揮保障合力。

“4”是強化四個配套措施，從服務、組織、資金、能力等要素保障方面提出具體要求，包括規範經辦管理服務、強化組織保障、加強基金預算管理、提高基層能力建設水平等。

重大疾病患者用藥負擔將進一步減輕

問：新發展階段下，如何確保《意見》提出的任務目標穩定實現，進一步增強託底功能？

答：《意見》在具體措施落實上提出了更明確的要求：

一是對象分類管理更精細。在做好低保、特困、易返貧致貧人口等低收入人口救助的同時，延伸覆蓋低保邊緣家庭、因病支出困難家庭重病患者。隨着相關部門對困難羣眾識別標準的細化，粗算常態化納入救助的低收入人口，將在低保對象、特困人員之外實現一定幅度增長。

二是三重製度保障銜接更順暢。在多層次保障制度框架下，進一步明確了醫療保險和醫療救助的功能定位，實行“先保險後救助”，統籌發揮三重製度綜合保障效能，確保應保盡保。

三是救助託底方案有創新。依據救助基金支撐能力，完善公平適度的救助待遇機制，合理確定救助待遇標準，統籌門診慢特病和住院救助資金，共用年度救助限額，並對負擔較重的救助對象實施傾斜救助。

四是長效機制出實招。強化高額醫療費用支出預警監測，分類做好因病致貧和因病返貧預警，風險研判更精準。對重點監測人羣依申請落實救助，綜合幫扶措施更精準。

五是社會力量參與有抓手。引導慈善組織開展多種形式的大病救助，支持開展職工醫療互助，規範互聯網平台互助，鼓勵商業健康保險發展，更好滿足大病患者基本醫療保障之外的保障需求。

六是配套措施發力更精準。引導患者規範轉診、有序就醫，嚴格控制不合理醫療費用發生。完善困難羣眾市域內住院“先診療後付費”政策，減輕患者墊資壓力。與此同時，隨着醫保目錄動態調整機制不斷完善，常態化、制度化開展藥品和耗材集中招標採購，一些重大疾病患者用藥負擔將進一步減輕。

解決政策不平衡、區域不均衡問題

問：在統籌優化託底保障機制上是如何考慮的？

答：《意見》着眼於促進救助制度公平、可持續發展，提出了夯實醫療救助託底功能的相關措施。主要解決的是政策不平衡、區域不均衡問題，重點對規範費用範圍、救助標準、傾斜措施作出要求，有助於縮小城鄉、區域間救助水平差異，均衡不同類別救助對象保障水平，縮小人羣間待遇差別。具體措施有：

一是規範救助費用，滿足基本保障需求。堅持救助基本，聚焦解決救助對象政策範圍內的基本醫療需求。統籌住院和門診治療需求，既保障住院費用，也保障慢特病患者長期門診治療和用藥費用。做好支付政策銜接，把基本醫保、大病保險起付線以下費用納入救助，降低“門檻費”負擔。

二是合理確定標準，分類均衡救助水平。按照經濟越困難、醫療負擔越重，救助水平越高的原則，合理設定待遇支付“三條線”。比如，對低保對象、特困人員原則上取消起付標準，低保邊緣家庭成員、因病支出困難重病患者參照統籌地區上年人均可支配收入的一定比例，設定不同起付標準，避免救助資金“撒芝麻”，防止“養懶”。救助比例上，低保對象、特困人員按不低於70%救助，其他救助對象由各地根據實際確定略低於低保的救助比例。年度救助限額上也根據基金實際支撐能力合理確定，避免不切實際、盲目拔高。

三是完善託底措施，重點向大病慢病患者傾斜。從原有住院和門診慢特病保障項目分設、資金分別管理，調整為統一項目、統籌資金、共用年度救助限額。對經三重製度保障後個人負擔仍然較重的救助對象，由地方根據實際對其政策範圍內自付費用再給予傾斜救助。此外，通過明確診療方案、規範診療等降低醫療成本，合理控制困難羣眾政策範圍內自付費用比例。

發揮好社會力量的補充保障作用

問：針對仍有部分特殊重大疾病患者反映負擔較重問題，《意見》在總體制度設計中做了哪些統籌考慮？

答：一是統籌實施三重製度綜合保障。鎖定基本醫保政策範圍內費用、通過完善三重製度梯次減負機制、精準實施大病保險傾斜支付、夯實救助託底保障、提高綜合保障效能。

二是優化管理服務降低醫療成本。發揮醫保基金集團購買和價格槓桿作用，完善醫保目錄動態調整機制，組織藥品和耗材集中招標採購，降低患者醫療成本。加強監管，進一步規範醫療服務行為，引導定點醫療機構規範診療，促進參保羣眾合理就醫，嚴格控制不合理醫療費用發生。

三是發展補充保障滿足多元需求。明確要求發揮好商業保險、社會慈善、醫療互助等社會力量的補充保障作用，做好保障範圍和保障方案銜接，合力化解目錄外費用負擔壓力，同時明確個人健康保障責任。