醫保看病、買藥要備好“它”!

日前，國家醫保局公佈《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱“兩定管理辦法”），並宣佈自2月1日起施行，參保人員在醫保定點藥店購藥需“人證相符”。

《辦法》提出，“定點醫藥機構”在為參保人員提供醫療或藥品等服務時，要嚴格核查參保人員的有效身份憑證，防止有他人“假冒”的情況。也就是説，以後，參保人員去定點零售藥店買藥的時候，需要做到“人證相符”，什麼是兩定機構？看病買藥是怎麼規定的？我們一起來看看吧。

定點醫藥機構是定點醫療機構（定點醫院）和定點零售藥店（定點藥店）的統稱，簡稱“兩定”機構；指的是與各統籌地區醫療保障行政部門、醫療保險經辦管理機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫院和藥店。對於參保人來説，一般情況下，只有在“兩定”醫藥機構裏看病、買藥，才能獲得醫保報銷。

定點醫療機構必須核對參保人員有效身份憑證

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》明確,定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛牀住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

定點零售藥店要嚴格執行醫保支付政策

《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》明確，定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫保部門規定的平台上採購藥品，並真實記錄“進、銷、存”情況。

醫保經辦機構將依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。參保人員應憑本人蔘保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。

在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫保基金不予支付。

定點零售藥店必須核對參保人員有效身份憑證

定點零售藥店在提供藥品等服務時，必須核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人的有效證件。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

這也意味着，“購藥人需要做到人證相符，進行嚴格核實才能購藥，一旦工作人員發現人臉與相關資料不匹配，就不能使用他人醫保卡購藥”。

注意：醫藥機構出現下列情況，不予受理“定點申請”

醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業範圍的；

（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；

（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。

零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）未依法履行行政處罰責任的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。

來源:日喀則新聞中心