做好這些方面，醫院更好適應DIP支付方式改革

DIP支付方式改革目前除71個國家試點城市外，在全國各地得到較快推廣。DIP支付改革倒逼醫院內部運營機制改革到位，賦能醫院圍繞DIP付費加強精益運營績效管理。

2020年10月，國家醫療保障局印發《關於區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，2021年11月，國家醫療保障局《關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，DIP與DRG並行成為醫保支付改革的主要方式之一，DIP不僅是一個可選項，由於具有“組內差異小、通俗易懂、落地執行快”特點，符合中國國情，正在成為醫保支付方式改革優先項，在全國各地得到較快推廣。DIP支付方式改革，倒逼醫院內部運營機制改革到位，如何建立與DIP支付方式相適應的精益運營績效管理之道，對醫院提出了較大的挑戰。探索交流醫院精益運營績效管理之道9大方面。

DIP付費與項目付費不同而語，項目付費是基於後付費，猶如“醫生點餐、醫保買單”，醫院管理的導向是“粗放式規模增收發展模式”，運營績效管理激勵的是“多做項目或多收入才能多得”；DIP則不同是基於預付費，猶如“醫保先買單，醫生配餐”，在區域標杆費用的總量內，如何提高醫療技術水平、合理控制成本，才能得到合理的經濟價值；如果觀念不改變，依然停留自傳統慣性運轉的管理模式，醫院就有可能出現激勵增收不增效，醫保不買單還要支付醫務人員績效的雙虧局面。

因此，培訓先行，改變管理觀念。認真學習和領會DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加註重內涵式發展，更加註重內部成本控制，更加註重體現醫療服務技術價值。各統籌地區要充分發揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫保基金使用績效。

DIP支付方式改革，是對傳統醫院運營績效管理的“顛覆”，牽一髮而動全身，DIP支付方式改革在醫院歸口看似是醫保辦的事情，其實是全院協同的大事情，因此，醫院要建立DIP協同管理MDT模式。

《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中“推進醫療機構協同改革”的內容，對醫院精益運營績效管理能力提出較高的要求和挑戰。

一是編碼管理到位。醫院要重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用，並使用醫保標準編碼，按照《醫療保障基金結算清單填寫規範》上傳統一的醫保結算清單。醫保結算清單作為DIP支付的重要憑據，醫院要練好內功，，做好基礎信息質量控制。

二是信息傳輸到位。醫院要校驗醫保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫保結算清單數據項的邏輯關係和基本內涵，做細醫保結算清單貫標落地工作，及時、準確、全面傳輸DIP付費所需信息，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋。

三是病案質控到位。病案首頁是醫保結算清單的重要組成部分，是DIP分組的核心，是結算的重要依據，因此，醫院應切實加強院內病案質量管理，保證病案首頁的完整度、合格率、準確性。

四是醫院內部運營管理機制轉變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加註重內涵式發展，更加註重內部成本控制，更加註重體現醫療服務技術價值。醫院應建立DIP病種精細化管理機制。

DIP支付方式改革，國家版主目錄有核心病種11553組，綜合病種2499組。各地DIP分組組數不一致，有多有少。醫院要按照當地的DIP分組開展覆蓋率分析，分析本院實際DIP組數與當地DIP組數的差異。進而細化到科室、醫療組進行學科DIP的差異，找出不足，分析自身的條件，明確學科發展的方向。

DIP分值是區域平均費用的標化，通過區域預算總額預算機制，醫保部門測算了預結算點值，作為每月與醫院結算的依據，年終清算時候測算最終的清算點值。醫院需要參考DIP標準分值、DIP預結算點值，預算DIP病種實際分值費用。在實際工作中，醫生下達診斷後，通過“疾病診斷+治療方式”的組合，就要進行DIP預算分析，把DIP病種預算費用作為參考依據。注意費用要合理，要防止過分控費導致醫療不足影響醫療質量，醫保部門也對醫療不足有考核規定。

DIP住院患者出院後，醫院要與醫保部門結算，各地醫保部門對結算還有規定，一般而言醫保使用率越高，醫保結算就打折，為了防止過度醫療，醫保使用率越低，醫保結算一樣打折，為了防止醫療不足；年終清算，還要考核，清算分值也是變數，所以，DIP收入的確認就非常困難。一般而言，平時DIP病種收入確認，參考DIP實際分值與DIP標準分值點值測算，然後按照醫保使用率結算政策打折或獎勵再行調整。年終按照清算點值調整每個DIP收入。

目前醫院大部分都開展了科室成本核算，DIP是基於病種付費，國家衞健委和財政部政策都有明確規定，對病種成本核算提出了較高的需求，如何開展DIP病種成本核算，在實踐上還有許多焦點和難點需要探索，對醫院提出了不小的挑戰。成本是DIP運營管理之“本”，目前大部分只核算到了收費的藥品和收費的耗材成本，核算到了醫保結算的結餘，真正的DIP實際成本核算的不多，這也就導致了不能正確評價病種的對醫院真實的經濟貢獻。探索按照綜合指數法開展病種成本核算，按照“算為管用、算管結合”管理會計思路，對DIP成本按照製造成本法，開展“藥耗成本、直接成本、業務成本”核算，為測算DIP盈虧打下堅實的基礎。

通過對DIP收入的確認，核算DIP病種盈虧（包括醫保結餘、邊際結餘、直接結餘、業務結餘），通過對DIP病種“收支保”分析，評價DIP病種的經濟價值，對每個DIP開展收入結構分析，尋求DIP收入結構調整和成本降低的最佳途徑。按照DIP次均病種盈虧和DIP數量，按照DIP盈虧與CMI等，開展病種盈虧“四象限”分析，為病種結構調整提供參數。開展CMI收入指數、成本指數、結餘指數核算與分析。

DIP支付看似對醫院經濟的影響，實質還是對運營管理思路的衝擊，在DIP預付費模式下，DIP病種的費用其實相對穩定，醫院要發展就需要考慮如何“開源、控費、提質、降本”之道，如何開源？增加經濟貢獻度和CMI附加值高的DIP病種是關鍵，圍繞質效作文章，不是簡單的數量的增加；如何控費？限高和限低是敏感點，費用過高的DIP要精益分析，找到降低費用的方法和措施，費用過低，重點關注醫療不足引發的風險；如何提質？面準區域綜合病種組及未開展的病種創新突破，聚焦DIP分值高級醫務性分值高的病種，提高集合度。如何降本？精準控制不合理消耗，精細化挖潛，堵塞跑冒滴漏是關鍵。“開源、控費、提質、降本”有效管理工具就是績效考核指揮棒，通過與績效考核關聯推動DIP精益管理。

總之，DIP醫保支付新時代，對醫院傳統慣性的管理提出了嚴峻挑戰，價值醫療時代已經到來，醫院精益運營績效管理變革勢不可擋，唯有不變的就是順應歷史潮流而變。

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