3歲男孩罹患重疾 60萬少兒重疾賠不了！保險公司屬於免責條款！
買了保險很多人最怕莫過於出險了被保險公司拒賠。很多人想到保險會有理賠糾紛嚇得保險都不敢買了。其實，遇到保險糾紛是比較煩惱的事情。但是現實理賠中，理賠糾紛是時有發生的事情。遇到理賠糾紛該怎麼辦呢？今天我們就通過一個理賠糾紛案例聊聊這個話題。
真實案例
2018年3月，甘肅的葉先生有個朋友做保險業務員，當時市場上剛好有一款賣的非常好的少兒重疾險，保險業務員朋友就推薦葉先生給他的兒子小葉買一份。葉先生的兒子時年3歲，在朋友的推薦下，葉先生給自己的兒子投保了一份少兒重疾險，保額60萬。葉先生通過電子投保的形式填寫了電子投保單，之後保險公司直接從葉先生的銀行卡扣款，一週後，葉先生收到了保險合同。
2018年12月，不幸發生了，葉先生的兒子小葉由於身體不適去醫院檢查，後來順便做了一個體檢，體檢醫生告知葉先生，小孩子的頭型異常，需要做進一步檢查。經過進一步的檢查，醫生診斷小葉罹患“狹顱症”。由於當地的治療條件有限，醫生建議葉先生帶着孩子到廣州某大型醫院進行治療。葉先生和老婆帶着孩子奔赴廣州，經過為期20多天的治療，小葉得以出院，根據廣州醫生的診斷，小葉屬於“顱縫早閉：矢狀縫早閉”。
葉先生的孩子出院後，葉先生便向保險公司申請了理賠。幾天後，保險公司向葉先生下發了理賠結果通知書，拒絕理賠葉先生孩子的重疾險，理由是葉先生孩子的重疾屬於該份重疾險約定的免責條款規定的“先天性畸形、變形或染色體異常”。而市面上的重疾險一般都會將“先天性畸形、變形或染色體異常”設為免責條款。
按照保險公司的説法，拒賠屬於合理合法的行為。葉先生卻認為，自己並不清楚這個免責條款，保險公司也沒有和他説過。根據法律要求，保險公司必須對保險合同中的保險責任、免責條款對投保人進行説明。保險公司認為，葉先生的各種簽名可以説明保險公司已經對合同進行了説明，葉先生認為，自己在簽名的時候，都是業務員要求在哪裏簽字自己就在哪裏簽字，並沒有對條款進行説明。在投保後的電話回訪中，葉先生也提出了“不清楚合同內容”。
最終，雙方鬧上法院，經過法院的審理，認為葉先生在電話回訪中提出了“不清楚合同內容”，保險公司需要作出相關的解決。而保險公司顯然並沒有。最終，經過了一審二審的調查，法院判決保險公司賠付葉先生60萬的重大疾病保險金60萬。
案例説險
照理説，先天性的、遺傳性的疾病保險公司拒賠是合理合法的。而該案例之所以會產生理賠糾紛，主要在於投保人葉先生認為保險公司沒有進行免責條款説明，而保險公司又無法證明自己説明了。
出現理賠糾紛怎麼辦？
1、理清責任
出現理賠糾紛，要先理清是保險公司方面的責任，銷售人員的責任，還是自身責任。首先，要細讀保險責任條款與免賠條款，看自己的情況是否屬於正常理賠範疇，其次，看自己是否嚴格執行誠信告知，是否存在嚴重隱瞞的情形，如果確定不是自身責任，也沒有受銷售人員誤導，那麼可以考慮向保險公司追責。
2、向保險公司投訴
如果理賠過程中出現理賠專員不友好、不配合燈情況，在溝通無效的情況下可以打客服電話進行投訴，投訴後當地的理賠部分一般會處理。
3、向銀保監會投訴
“信、訪、電、網”四個渠道供你選擇。也就是説，你可以選擇郵寄相關的投訴材料到當地的保監局或者保監會，一般保監會監管機構的地址可以在官網查到。也可以直接到保監會當面投訴，或者撥打“12378”電話投訴，還可以通過保監局的官網進行網上投訴。
4、向法院提起訴訟
如果理賠過程中產生了嚴重的理賠糾紛，而且雙方各執一詞，只能通過法院訴訟由法院來裁決了。
保險理賠如何操作？
1、及時通知保險公司登記報案
保險報案是有時效性的，如果超出了時效，很可能出現理賠困難的情況。所以出險了，務必儘快通知保險公司。像一般的人身保險最好在出險後十天內通知保險公司，而像車險這種的，最好在8小時內通知到保險公司。
2、備齊理賠單據和證件
保險理賠需要備齊理賠單據和證件，一般通用的理賠材料有：保險單原件；被保險人、受益人的身份證件原件；最近一次所繳保費的發票；醫院的診斷證明等；若委託他人辦理索賠手續的還需填寫委託授權書。
如果理賠資料不全或者丟失了，很可能賠不了。如果實在不清楚需要哪些理賠材料，可以電話諮詢保險公司的客服或者保險代理人，也可以在保險合同中查找相關的章節，按要求準備材料。
3、保險理賠時配合進行調查
保險公司收到理賠資料後，會着手開始調查。如果需要你配合的地方，那麼應該全力配合調查。
4、等待保險公司核算、打款
如果材料都沒有問題，那麼只要等待保險公司核算打款就可以了。保險公司將審核、進行理賠計算、確定賠付金額，並通知查收保險金。
一般來説，事故責任明確、理賠資料齊全的案件，審核週期為：小額快賠類一般為3個工作日，普通類一般為5-7個工作日，重大類一般為20-22個工作日。理賠款一般在結案後的1-2個工作日可以到賬。
結語
大家買保險的目的都是為了讓自己和家人多一份保障，在關鍵時刻可以將風險轉移出去。所以如果遇到理賠糾紛，一定要努力維護自己的權益，當然要是正當權益。相信如果真的是保險公司方面的問題，一定會有一個圓滿的解決。