這是一次涉及3.4億參保人的改革。
22日，國務院辦公廳發佈《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《意見》）。
這也是建立職工醫保23年來第一次對個人賬户進行重大改革。
與之前相比，新規有三處較大變化：一是以後在門診看病有醫保報銷；二是家人可共用醫保個人賬户裏的錢；三是單位繳納的醫保部分不再劃入個人賬户。
接下來，各地有三年的過渡期來落實新規。
一位地方醫保局官員透露，目前正在做地方版本的實施草案。
重點梳理
向退休人員傾斜
普通門診醫療費將逐步納入統籌基金報銷
逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。
普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策範圍內支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療週期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。
將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。
探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。
在職職工個人賬户由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人蔘保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
退休人員個人賬户原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。
個人賬户主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用，可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
個人賬户不得用於公共衞生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
嚴肅查處“掛牀”住院、誘導住院等違法違規行為。
加快全國統一的醫療保障信息平台建設，推進門診費用異地就醫直接結算。
通過協同推動基層醫療服務體系建設等，引導參保人員在基層就醫首診。
各省級人民政府要按照本意見要求，在2021年12月底前出台實施辦法，指導各統籌地區推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。
亮點解讀
對老年羣體就醫是重大利好
可為退休人員減輕近千億元負擔
職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬户相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬户保障門診小病和藥品的費用支出，職工醫保的個人賬户在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。
國家醫療保障局黨組成員、副局長陳金甫表示，隨着社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬户的侷限性也逐步凸顯。
主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。
對此，建立門診共濟保障制度尤為重要。同時，根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療週期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
這對老年羣體就醫來説尤其是重大利好。
國家醫保局待遇保障司負責人樊衞東表示，老年人的慢性病、特殊疾病的發生率、發病率比較高，這部分人羣的疾病風險要比年輕人高很多。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統籌基金支付的門診慢特病保障加強了。
在改革過程中，這部分人羣受益程度會更大，受益面更廣。
值得注意的是，意見提出，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策範圍內支付比例從50%起步，隨着醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
“當改革落地之後，門診保障機制全部實施的時候，我們初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。”樊衞東説。
要點剖析
職工醫保為什麼要家庭共濟
解決“年輕時沒病，老年時容易生病”的問題
個人賬户的“錢”少了嗎？
根據意見，在職職工個人賬户由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人蔘保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
“通過調整個人賬户計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬户。”國家醫保局副局長陳金甫説，基本上個人賬户新計入都會減少，但個人賬户新計入的減少並不意味着整體保障功能降低。
陳金甫表示，個人賬户減少並不意味着個人保障會損失，而是放到共濟保障的“大池子”裏，形成新的保障機制。新的保障機制保障效能將顯著放大，用大數法則化解社會羣體的風險。
個人賬户的“錢”能給誰花？
意見明確，個人賬户可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
“家庭共濟是對於個人賬户而言。”國家醫療保障局待遇保障司負責人樊衞東説，這次改革後，職工個人賬户使用範圍將拓展，主要動用的是個人賬户的“小池子”，可以説是“小共濟”。
陳金甫説，個人賬户的存量基金使用範圍拓寬，並不等於個人可隨意使用或者無限擴大範圍。個人賬户不得用於公共衞生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
為什麼自己的“錢”要給別人花？
“門診共濟保障將幫助參保人實現風險代際轉移。”陳金甫説，參保人年輕時沒病，到老年時容易生病，但是僅僅依靠個人積累是有限的，社會積累可以更大範圍解決公眾治療需求。
“門診共濟保障也可以進一步釋放醫保基金效能。”陳金甫説，2020年按照統籌基金和個人賬户的相關統計，個人賬户累計結餘1萬億元，改革以前，這筆錢是別人無法使用。新的保障機制總體上是基金平衡轉移，用於實實在在的醫療服務購買，有利於人羣基金的共濟，也有利於制度的可持續發展。
對基層醫療機構來説，共濟保障機制直接支付的不僅是就診費用，也是對基層醫療服務的投入，實現基層醫療服務的充分共濟和資金保障。這將對參保人產生直接的制度紅利。參保人的一些疾病可以在基層醫療機構診治，從而降低就醫成本。
綜合新華社、央視、《財經》《每日經濟新聞》
來源:武漢晚報