醫保基金將引入第三方監管

北京商報訊（記者 陶鳳 實習記者 餘曉宇）醫保基金監管迎來新變革。7月9日晚，《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱《意見》）發佈。《意見》提出，將積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。

《意見》要求，建立和完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上醫療保障和財政部門應當建立並不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準，及時兑現獎勵資金，促進羣眾和社會各方積極參與監督。

對外經貿大學保險學院教授王國軍認為，此次《意見》在不少方面更加完善：監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制；加快推進醫保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統整合共享要求，做好與原有相關係統的銜接，加強部門間信息交換和共享，避免重複建設；建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。

王國軍還表示，近年來監管方對欺詐騙保行為的懲處力度不斷加大。

2018年，國家醫療保障局、財政部辦公廳就曾聯合發佈《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，明確了五類詐欺騙取醫療保障基金的行為。

此次《意見》提出，綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關於欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衞生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

“比如藥品、醫用耗材進銷存實時管理信息系統，以及視頻監控、生物特徵識別等技術的應用；異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線，省級乃至全國集中統一的智能監控系統的建設，基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變，在很大程度上，現代科技的應用將使醫保基金管理中的違法犯罪行為無處遁形。”王國軍説。

6月30日，據北京市公安局通報，北京市公安局自去年起和市醫保局聯手開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動以來，共破獲涉醫保案件47起，打掉犯罪團伙12個，刑事拘留違法犯罪嫌疑人112人。

在王國軍看來，《意見》的出台也有助於推進醫保體系改革。“醫保體系改革，基金監管是一個關鍵環節，嚴格監管，防止跑冒滴漏，可以保障醫保體系的公平和效率，讓醫保體系得到更廣泛的社會認可，發揮更大的作用。”