製圖：張芳曼
北京京惠保、杭州市民保、武漢惠醫保……最近一段時間，城市定製型商業醫療保險(俗稱“惠民保”)多點開花，在不少地方受到消費者青睞。
頗為叫座的“惠民保”產品有哪些功能和特點？對增強居民醫療保障有何作用？要實現持續健康發展，需要解決好哪些問題？記者進行了調查採訪。
保障高、門檻低
“惠民保”主要保障醫保目錄內個人自付醫療費等，充分體現普惠性
一大早，浙江麗水市雲和縣居民張懷盛來到當地行政服務中心，在浙麗保業務窗口排起了隊。“聽説浙麗保每年保費只要100元，就能獲得不小比例的醫療費用報銷保障，而且上不封頂。儘管線上就能投保，我還是要來現場問個究竟。”他説。
工作人員介紹，浙麗保是地方政府主導、商業保險公司承辦的補充醫療保險，麗水市城鄉基本醫保在保居民可自願參保，且不限年齡、職業、既往病史等。主要保障範圍是經基本醫保、大病保險報銷後，個人仍需負擔的醫療費用，包括醫保範圍內費用和醫保範圍外符合清單管理要求的費用。在報銷比例設計上側重重病患者，其中基本醫保目錄內的費用經基本醫療與大病保險報銷後實行零起付，醫保範圍外符合清單管理要求的費用起付金額為1.8萬元，20萬元以下部分報銷比例為75%，20萬元—50萬元部分報銷比例為85%，50萬元—100萬元部分報銷比例為90%，超過100萬元部分報銷比例為95%，報銷額度上不封頂。
“以一位低保户葉女士為例，2019年她治療非霍奇金淋巴瘤費用總計約100萬元，經基本醫保、大病保險等報銷後，個人仍需承擔近30萬元。據測算，在政府資助下參保浙麗保，經賠付後她個人承擔費用可下降至約5萬元，顯著減輕個人負擔。”工作人員説。
“價格不高、保障不錯，的確挺划算。”張懷盛説。
與浙麗保類似，各地“惠民保”產品多是由地方政府指導、保險公司承保的“一城一策”的定製型商業醫療保險，普遍具有保障高、保費低、投保門檻低等特點，這也是其受到消費者歡迎的重要原因。
不少報銷型醫療險、給付型重疾險等商業健康險也可提供較高額度的保障，與這些商業健康險相比，“惠民保”的優勢體現在哪兒？
麗水市民蔣先生説，自己一直都有投保商業健康險的打算，但由於長期患有肺結節而屢屢投保失敗。“浙麗保不對既往病史作投保限制，我這下終於投保成功了。”
“一些消費者雖有意購買商業健康險，但卻因年歲較高、身患慢性疾病等導致投保無門。對此，不少‘惠民保’產品大幅降低准入門檻，有效解決了這些消費者無法投保的問題，為更多居民提供醫療保障，充分體現產品普惠性。”中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠説。
“‘惠民保’覆蓋人羣增加，與基本社會民生聯繫更加緊密，這是它與其他商業健康險相比最顯著的優勢。”北京人壽保險股份有限公司有關負責人説，以北京京惠保為例，目前承保的151.8萬人中，60週歲以上人員佔比達29.76%，很好地滿足老年人的保障需求。同時，高齡人羣保費也沒有提高，統一為79元。
不少消費者認為，與一些醫療險產品每年數百元甚至幾千元的保費相比，“惠民保”的低價也是一大優勢。深圳市重特大疾病補充醫療保險參保人王先生説，他每年交的保費僅30元，“花一份外賣的錢，就多一份健康保障，這價格十分親民。”
此外，一些“惠民保”產品還提供豐富的附加服務。例如北京京惠保參保人可享受優惠體檢、癌症及腫瘤篩查、在線圖文問診、重疾門診綠色通道、特藥購買及配送等服務，貫穿疾病預防、分析、診斷、治療全過程，有助於更好解決看病難、看病貴問題。
高效整合多方資源
“惠民保”有利於完善多層次醫療保障體系，提高醫保資金使用效率
日前召開的國務院常務會議提出，加快發展商業健康保險。支持開發更多針對大病的保險產品，做好與基本醫保等的銜接補充，提高城鄉居民大病保險保障能力。
南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來説，“惠民保”作為一種普惠性補充醫療保險，能有效減輕醫保目錄內個人自付醫療費用的負擔，同時減輕基本醫療保險支付壓力；不少“惠民保”產品還將醫保目錄外合理醫療費用納入保障範圍，比如深圳市重特大疾病補充醫療保險、北京京惠保等對肺癌、乳腺癌、白血病等疾病的一些特效藥給予較高比例報銷，這對完善醫療保障制度體系來説是有效補充。
此外，一些地方的“惠民保”實現了多方資源高效整合利用，讓居民能更便利地參保。以2015年國內推出的首款“惠民保”產品——深圳市重特大疾病補充醫療保險為例，當地基本醫保參保人可通過個人自費、團體投保等方式參保。而對於醫保個人賬户餘額滿足條件的職工身份參保人，也可使用醫保賬户繳費參保，可謂“不花一分錢”。
朱銘來認為，採取醫保個人賬户劃扣的方式，對一些人口結構年輕、醫保基金結餘較多的城市而言，是盤活基本醫保基金結餘、提高參保人保障待遇的有效舉措。
平安養老保險股份有限公司董事長甘為民介紹，2015年以來，深圳市重特大疾病補充醫療保險每年參保人數不斷增加，去年參保人數達780萬人，覆蓋超60%的深圳基本醫保參保人，累計理賠人數超10萬人，單人最高理賠金額115萬元。
“城市定製型商業醫療保險實現了各方資源充分彙集，有利於進一步完善多層次醫療保障體系，更好保障病有所醫。”甘為民説。
專家認為，“惠民保”不僅能提升醫療保障水平，同時也有利於擴大居民消費。“從國際經驗看，提升保障水平有利於減少居民後顧之憂，對於提升消費意願、增強消費能力有較好的槓桿作用。這也是一些地方政府積極支持‘惠民保’發展的原因。”王向楠説。
既要叫座更要叫好
提供多樣化服務，規範營銷宣傳，讓消費者明明白白投保
“惠民保”為消費者提供了更豐富的醫療保障選擇，但同時，由於產品門檻偏低，一些產品營銷宣傳中存在誤導行為，可能侵害消費者合法權益；一些承保公司缺乏數據基礎，存在盲目跟風、低價競爭的情況。對此，專家建議，應進一步優化“惠民保”產品設計，促進其規範健康發展，既要叫座更要叫好。
——提供多樣化健康服務，提升產品吸引力和參保率。
專家指出，由於惠民保產品門檻低，患病風險偏高的人羣往往投保意願更強，逆向選擇風險高，未來可能面臨較大賠付壓力，持續穩健經營難度較大。對此，專家建議，“惠民保”可通過提供多樣化服務來提升產品吸引力，進而提高參保率，降低產品經營風險。
“比如，可提供醫療檢查、大病篩查等健康管理服務，增加被保險人權益和用户黏性，以提高參保率和保費收入。同時，這也有利於幫助參保人更好了解身體狀況，對疾病風險早發現、早應對，既增添客户健康保障，也能降低潛在賠付成本。”朱銘來説。
朱銘來説，從深圳市的經驗看，有關部門深層次參與是參保人數較多的重要原因。地方政府可根據實際情況，為承保公司提供適當鼓勵政策、數據支持、參與產品設計等，更好支持“惠民保”發展。
——規範營銷宣傳行為，確保消費者明明白白投保。
有消費者反映，自己在購買“惠民保”產品時，被高保額、低保費等宣傳所吸引，投保後才發現產品設計有一定免賠額，如果年度醫療費用不高，產品就派不上用場；有的承諾到期續保，可沒過多久便停售了。
對此，監管部門要求保險公司開展定製醫療保險業務，應嚴格履行產品説明義務，對保障期間、保障責任、責任免除、理賠流程等關鍵信息進行如實、充分告知；對誇大宣傳、虛假承諾、誤導消費者等違規行為將進行查處。此外，銀保監會有關負責人建議，消費者在選購健康險時也需要認真閲讀產品條款，重點關注產品的保險期間和保險責任。短期健康保險產品保險期間一般是在1年及以下，且不保證續保，消費者在選擇健康保險產品時，不僅要關注產品的價格，還要關注產品的長期保障功能和保障水平。
“一些定製醫療保險還存在冒用政府名義進行虛假宣傳的情況。對此，屬地銀行保險監管部門將重點查處。”銀保監會有關負責人説。
——強化可持續經營能力，防止惡意壓價競爭。
“惠民保”產品快速發展的同時，也出現了打價格戰等現象。對此，銀保監會要求定製醫療保險產品的設計開發和管理應嚴格遵守監管制度，並基於必要歷史數據，結合當地特點，合理預估參保人數規模，做好保費測算和費率釐定，科學確定價格。
“保險公司應對定製醫療保險業務進行合理的風險評估和清晰的分析判斷，加強專業能力建設，運用科技手段有效管控不合理費用，提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。”銀保監會有關負責人説。
《 人民日報 》( 2021年01月25日 18 版)