人民網北京6月3日電(記者杜燕飛)銀保監會2日發佈《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)。根據《通知》，惡意壓價競爭或承保價格低於成本、誇大宣傳、虛假承諾、拖賠惜賠等行為將被重點查處。
城市定製型商業醫療保險項目，業內俗稱“惠民保”，是指由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定製型補充醫療保險。
近年來，這一保險業務快速增長。據銀保監會相關部門負責人介紹，去年共有23省82個地區179個地市推出城市定製型醫療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。
但目前大多數“惠民保”項目剛啓動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，也存在一些問題:部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，並未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價;部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。
為此，《通知》從強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律等4方面對“惠民保”業務進行了規範。
在強化依法合規方面，《通知》要求，保險公司按照商業保險經營規律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規範業務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。
在壓實主體責任方面，《通知》明確，保險總公司對開展定製醫療保險業務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統一管理，規範業務流程，完善內部問責機制。
在明確監管要求方面，《通知》指出，加大日常監管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為重點查處，維護市場秩序，保障業務平穩運行。
在加強行業自律方面，《通知》鼓勵行業協會發揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定製醫療保險服務規範，搭建行業交流平台。
《通知》還強調，保險公司開展定製醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特徵，契合當地羣眾實際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障範圍。
“《通知》鼓勵保險行業積極參與多層次醫療保障體系建設，有效發揮市場機制作用，對定製醫療保險的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權益，滿足人民羣眾多樣化個性化醫療保障需求。”該負責人表示。
對於消費者關注的“惠民保”可持續性問題，該負責人指出，保險公司應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則開展定製醫療保險相關業務。銀保監會派出機構應注重對新業務、新模式的動態跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協調，加大監管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。
針對目前一個城市出現多個“惠民保”產品的現象，該負責人表示，城市定製型醫療保險的地域特徵很強，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特徵，基於當地經濟發展水平、基本醫保和大病保險等有關數據，契合當地羣眾實際醫療保障需求。
對於違法違規行為，《通知》表示將重點查處以下9大問題:保障方案缺乏必要的數據基礎;未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低於成本;違規支付手續費、經紀費或其他費用;誇大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息;其他違法違規行為等。
“下一步，銀保監會將進一步引導行業發揮自身優勢，依法合規開展定製醫療保險業務，強化日常監管，規範經營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。”該負責人表示。