專家解讀：5方面綜合手段，健全監管制度體系、強化醫保基金監管
來源：中國醫療保險
作者：王宗凡 中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險室主任
在我國20多年醫療保障制度改革和建設過程中，基金監管相對比較薄弱。監管不力成為醫藥服務普遍濫用乃至欺詐騙保頻發的重要原因之一。
2018年國家醫療保障局組建以來，專設了基金監管部門，推進了相關基金監管制度建設，監督檢查力度深度遠超以往，監管方式手段也不斷創新，基金監管工作大大強化，取得的成效也有目共睹。
近日國務院辦公廳印發的《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），可以説是在總結醫保改革發展20多年以來、特別是近年來豐富的醫保基金監管實踐經驗和探索創新的基礎上，健全和完善醫保基金監管制度的重大政策突破。
一、全面構建醫保基金監管制度體系
3月初公佈的《深化醫療保障制度改革的意見》中，首次將醫保基金監管列為醫療保障制度待遇、籌資、支付、基金監管4個主要環節之一。
基金監管也成為深化醫保制度改革的6項重點任務之一，凸顯了醫療保障制度穩健運行中基金監管的重要地位。
此次出台的《指導意見》既是強化醫療保障基金監管的現實需要，也是具體落實深化醫療保障制度改革改革任務的重要舉措。
筆者認為，《指導意見》將2025年的改革目標確定為“基本建成醫保基金監管制度體系”，也是意在完成2025年深化醫療保障制度改革中基金監管領域的改革任務，從而補齊醫療保障制度中基金監管這塊短板，促成2025年實現整個醫療保障制度基本成熟定型的發展目標。
從《指導意見》的框架結構來看，《指導意見》提出了基金監管制度改革的主要目標。明確了各方監管主體、特別是發揮主導作用的政府的監管責任，提出了監督檢查、智能監控、舉報獎勵、信用管理、綜合監管和社會監督等六個方面監管制度改革和建設的主要任務。
《指導意見》還提出，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。
從這些表述可以看出，《指導意見》的出台和逐步實施，標誌着我國進入全面構建醫保基金監管制度體系、推進醫保基金全方位、全領域、全流程監管的新時代。
雖然，醫保基金監管是全方位的監管，黨委、政府（包括醫保和其他相關部門）、社會、醫藥行業、醫藥機構、個人都有各自的職責或責任，基金監管需要編織密網、形成合力，但醫療保障主管部門應當在整個基金監管體系中發揮核心作用。
《指導意見》提出，醫保基金監管堅持政府主導，同時明確政府主導中醫療保障主管部門的牽頭人角色。
首先，基金監管是醫保部門職責範圍，醫保部門理應承擔維護基金安全的主體責任，責無旁貸。
醫保主管部門既是基金監管法規文本的主要起草者和法治建設的最重要推動者，更是直接承擔涉及醫保支付的醫療服務行為和醫療費用的監督檢查和行政執法職責；在醫保系統內，醫保行政部門還承擔對醫保經辦機構的監督責任。
其次，醫保部門還在多部門協同監管、基金監管領域社會共治中發揮重要的協調和引導作用。醫保部門是多部門開展聯合監管的協調者、組織者，行業自律和自我管理的引導者、推動者。
因此，醫保部門必須守土有責，履行好基金監管的主體責任者角色，強化本部門的行政監管、促進經辦機構強化和完善協議管理和基金稽核，同時協調其他相關部門聯合行動、引導和激勵社會大眾積極參與、完成針對違法犯罪有效行刑銜接，努力構建政府主導、各方參與的全方位監管新格局。
三、推進基金監管治理改革，促進社會共治
雖然醫保基金監管由政府主導，但是政府行政、經辦機構的力量有限，專業能力也不足，基金監管不可能僅僅依靠政府，還需要社會力量的積極參與，多方協同，才能形成全方位且嚴密有力的基金監管新機制。
多方參與、社會共治是我國政府治理改革和治理現代化的既定方向，同樣也是醫保治理改革、基金監管機制改革的發展趨勢。
《指導意見》一方面提出加強醫保部門自身基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，另一方面也明確要求積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方社會力量參與基金監管，以提升監管的專業性、精準性和效益性。
需要指出的是，《指導意見》還進一步提出，在購買第三方社會力量提供的基金監管服務中，推行按服務績效付費，這是基金監管機制改革的一項重大突破。
積極的、專業化的基金監管服務，可以減少基金浪費、提升基金使用效率，通過打擊欺詐騙保可直接追回基金損失，嚴密有力的基金監管可以產出巨大的經濟效益。
因此，通過必要的激勵機制、實行按基金監管績效支付相關管理服務費用（相對較小的投入），激發社會力量的監管動力和能量，產出更高的基金使用效率（更大的回報），是非常值得、也是非常“划算”的。
另外，筆者認為，針對醫保經辦機構也應探索引入一定的與基金管理績效掛鈎的激勵機制，激發經辦機構強化協議管理、基金稽核的積極性、主動性。
建立經濟性激勵機制完全符合《深化醫療保障制度改革》中醫保公共管理服務改革創新的基本方向，應當更加積極地推進這樣有助於提升管理績效的治理改革。
至於監管服務績效如何衡量、管理服務費用的支付與績效具體怎樣掛鈎、績效付費的資金來源，則需要通過實踐探索和進一步的政府決策甚至修改相關法律來逐步完成。
四、釐清醫保行政、經辦關係
充分發揮經辦管理作用
過去的相當長時期，我國專業性的醫保行政監管是基本缺失的，為此醫保經辦機構不得不承擔了一定的行政監管責任。
隨着醫保行政監管部門的設立以及行政執法體系的逐步建立，確實需要處理醫保行政、經辦職責不清的問題。
《指導意見》要求，理順醫保行政監管與經辦協議管理的關係，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界。
雖然同屬醫保部門，都有監管醫藥服務之責，但行政與經辦職能不同、監管內容和方式也不同，很有必要釐清雙方的監管責任邊界。
行政部門和執法機構依靠行政強制手段，實施行政監督檢查、查處違規違法行為並依據明確的法律責任進行執法處罰，而經辦機構則實施協議管理，主要利用經濟手段（購買服務和費用支付）、採用協商談判方式來簽署協議，採用相對柔性的如約談、警告、費用拒付、考核與結算掛鈎、中（終）止協議等手段，來約束和引導醫療服務行為。
醫療服務專業性強、存在嚴重的信息不對稱，不合理、甚至一些違規的醫療服務行為並不容易識別，而且有些不合理、違規行為還有制度環境扭曲的深刻背景，並不適宜通過強硬的行政性懲罰來簡單處置。
因此，除了少數嚴重違規違法行為外，絕大部分醫療服務行為更適合通過協商談判和較為靈活、細膩的方式來管理，並不適合通過行政、司法手段來監管。
因此，當前應當加強醫保經辦機構能力建設，強化和優化協議管理，全面推進支付方式改革，更加充分地發揮經辦管理在引導和規範醫療服務行為、提升醫保基金使用效率的重要作用。
通過行政手段查處醫療服務過程中的違規違法行為、打擊欺詐騙保，當然能夠減少基金損失，有利於維護基金安全。
但更好提升基金使用效率則需要違規違法行為少有發生，醫療服務行為普遍規範、合理、高效，這就需要通過相關的制度安排促進和引導醫療服務供方的自我管理和自我約束。
如果説查處違規違法行為、打擊欺詐騙保是治標，促進監管對象自我管理、自我約束則是治本之道。為此，《指導意見》在強調基金監管由政府主導的同時，也將行業自律、個人守信放在重要位置。
《指導意見》要求，推進醫藥行業自律管理，以引導醫藥機構的自我管理；建立信用管理制度，通過守信聯合激勵和失信聯合懲戒，來促進醫藥機構和個人的行為規範和自我約束；通過經辦機構的協商談判和協議管理，促進醫藥機構和醫務人員自我約束和主動規範服務行為、主動控制成本。
因此，在醫保基金監管制度體系建設過程中，應當積極引導和促成醫藥服務供方的自我管理和自我約束。
醫療服務供方越重視自我管理、自我約束，行政監管乃至司法處置就會越少使用。
當然，實現更多依靠自我管理和約束、更少使用行政和司法監管並非一朝一夕，還需要一個漫長的系統性改革過程，道阻且長，任重道遠。
相當長時期內，在醫藥服務領域價格扭曲、行為失範、資源配置失衡、分配機制僵化等問題沒有根本改變，醫保經辦機構協議管理和支付方式改革的經濟手段尚難充分發揮高效的激勵約束作用的情況下，強化醫保基金行政監管、查處違規違法為、依法打擊欺詐騙保，仍然是當前醫保基金監管的重中之重。
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