“慧保天下”獲悉，近日，銀保監會人身險部起草《關於規範保險公司健康管理服務的通知（徵求意見稿）》（以下簡稱“《徵求意見稿》”），並在正在行業內部徵求意見。與僅有七條內容的原《通知》相比，《徵求意見稿》共四部分十九條，內容更為豐富。其中，將健康管理服務成本佔淨保費上限從10%提高至20%，並明確保險公司不得開展“屬於醫療機構執業許可範圍內的服務”等七類服務範圍。
2019年11月，新的《健康保險管理辦法》發佈，而與之配套的《關於健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》還是原保監會於2012年8月發佈。時隔8年，市場等各種因素都發生了較大變化，新形勢下，更新有關要求對規範保險公司健康管理服務行為，促進商業健康保險的穩健發展有着重要意義。
01
健康管理定義豐富，明確不得開展七類服務範圍
《徵求意見稿》明確了保險公司健康管理服務的定義和目的。
在定義方面，保險公司提供的健康管理服務，是指對客户健康進行監測、分析和評估，對健康危險因素進行干預，控制疾病發生、發展，保持健康狀態的行為，包括健康體檢、健康諮詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、健康教育等。相比於原《通知》中“保險公司針對被保險人相關的健康風險因素，通過檢測、評估、干預等手段，實現控制風險、改善健康狀況的服務，包括健康體檢、就醫服務、生活方式管理、疾病管理、健康教育等”，在定義上做了進一步豐富。
保險公司提供健康管理服務的目的，是通過預防疾病發生、控制疾病發展、促進疾病康復，降低疾病發生率、提升健康水平；促進健康服務資源的合理使用，優化健康服務資源的配置與整合；豐富健康保險產品內涵，強化風險管理，發揮專業能力。
原《通知》中並未對保險公司的健康管理服務不得涉及的領域做出詳細規定，這一空白在《徵求意見稿》也得到的填補。《徵求意見稿》提出，保險公司不得開展：屬於醫療機構執業許可範圍內的服務；安全性不確切或明確存在安全性問題；涉及倫理風險或存在倫理問題；未經詢證醫學證實的技術和方法或已被證實無效的技術和方法；無法客觀評價或結果不可靠的檢測方法；與客户健康需求明顯不相關聯的服務；其他不適合開展的服務。
此外，在服務要求中，《徵求意見稿》還要求險企建立客户健康管理服務評價反饋及投訴機制，未經客户授權不得泄露客户個人信息或任何健康數據等
02
健康管理服務成本佔淨保費比例上限提高至20%
在合理定價方面，《徵求意見稿》放寬了健康管理服務成本佔淨保費的比例上限。
原《通知》規定，“健康體檢、緊急救援等支出類服務，計入理賠支出的，其分攤入淨保險費中的成本不得超過保險費的10%。健康教育、就醫服務等諮詢類服務，計入公司運營成本的，其分攤入附加費用中的成本不得超過保險費的2%”
《徵求意見稿》將原《通知》中的健康教育、就醫服務等諮詢類服務與支出類納入統一標準，相關規定描述為，保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的，其分攤成本不得超過淨保險費的20%。
03
險企應專設部門和人員管理，強化問責
在規範業務運行方面，《徵求意見稿》提出，保險公司應指定專門的部門和人員負責健康管理服務的管理和實施，並建立覆蓋健康管理服務全流程的相關管理制度。同時，應建立健康管理服務信息系統，實現客户健康信息變化和健康管理服務的記錄和管理功能，應實現健康管理服務信息與客户投保、理賠等信息的共享。
對於不能自行開展的健康管理服務，保險公司可根據需要與健康管理服務機構、醫療機構合作，豐富健康管理服務內容，並對合作的健康管理服務機構定期評價監督機制，加強評價結果的運用，督促服務機構改善服務質量提升服務水平。
在管理職責上，保險公司總公司對分支機構開展健康管理業務負管理責任，總公司應對分支機構開展健康管理業務情況進行定期檢查，並將檢查結果報送銀保監會及其派出機構；保險公司應建立完善內部問責機制，針對出現的違規問題或風險事件，對相關責任人予以內部問責，並將問責情況報送銀保監會及其派出機構。
04
險企應每半年報送業務數據，多種形式監管與自律相結合
《徵求意見稿》還指出，保險公司應每半年向監管機構報送健康管理業務相關統計信息，保證內容真實、準確、有據可查。具體來看，保險公司應於每年7月15日之前報送本年度上半年業務統計情況；每年1月15日之前報送前一年度下半年業務統計情況。遇法定節假日可向後順延5個工作日。
若保險公司違反要求開展健康管理服務，或者因未採取有效管理措施出現重大風險或產生重大影響的，銀保監會根據違法違規問題的嚴重程度和損失情況等，依照法律和行政法規採取相應監管措施。
在要求強化監管的同時，《徵求意見稿》還提出支持行業協會按照公開透明的工作原則，探索建立健康管理服務機構評價體系，建立保險公司間健康管理業務交流平台，牽頭組織行業共同制定管理、技術、數據等相關標準。