三級公立醫院“大考”成績出爐，鑄就六項醫改成就後，下一年考核走向哪裏？
2020年7月1日，醫政醫管局發佈《國家衞生健康委辦公廳關於2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》，備受行業關注的三級公立醫院績效統一考核結果終於塵埃落定。
説起意義，這次績效考核實則相當於三級公立醫院自新中國成立以來的第一次“高考”，績效考核結果將作為公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效工資總量核定、醫保政策調整、三級複審的重要依據，也是選拔任用公立醫院領導成員的重要參考。
截至2018年底，全國共有2398家三級公立醫院（綜合醫院1289家，專科醫院576家，中醫醫院533家）參加2018年度績效考核工作。績效考核的大數據集合計算分析甚至動用了國家超級計算廣州中心的天河二號超級計算機。
結果顯示，在所有參與考核的醫院中，衞健委對141家三級醫院進行集體約談並核減相應績效考核分數，此外，3家醫院因為新建或搬遷沒有參與年度考核。
與此同時，新一輪的公立醫院績效考核也在今年6月展開，新的考核之中，二級醫院與三級醫院同時提及。雖然相對於三級醫院考核而言，二級醫院的考核縮減了不少指標（三級醫院55項，二級醫院28項），但新的考核意味着新的定量指標規定，在與醫院經費、工資總量等因素掛鈎的背景下，二級醫院不得不加速發展的步伐，這足以顯示衞健委推動下級醫院發展的決心。
回到政策，新舊醫院績效考核交替之時，將透露怎樣的信息？動脈網提出了三個思考：
1. 2018年的績效評價反應了怎樣的醫療改革趨勢？
2. 諸多信息化政策、新基建政策的推動下，新一年的績效考核會推動怎樣的趨勢發展？
3. 醫院的基礎能力提升離不開企業的助力，新指標下，企業會迎來怎樣的市場？
從三級公立醫院考核數據看趨勢
雖説本次公佈的績效排名是2018年年度的數據，但結合2016年度、2017年度的走勢，我們能夠更為輕易地推斷出我國醫院體系各方面發展情況以及未來發展趨勢，進而進行下一階段的決策。
首先，回顧衞健委官方提出的本次績效考核結果展示的六大成果，一是功能定位落實；二是醫療質量與安全提升；三是醫院運營效率與內部管理水平提高；四是持續發展機制逐漸健全；五是患者滿意度提升；六是委屬委管醫院國家隊作用凸顯。對此，動脈網對衞健委給出的數據做了重點摘錄與分析。
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一、功能定位方向
1. 醫療服務效率：2018年，全國三級公立醫院總診療人次數13.6億，較2016年增長9.93%；平均住院日9.1天，較2016年下降0.4天，牀位使用率99%，時間消耗指數逐年降低。與2016年相比，日間手術人數增加近74萬，日間手術佔擇期手術比例提升2.93%。
2. 分級診療：2018年向醫聯體內二級醫院或基層醫療機構下轉患者人次數累計達到1301.73萬人，較2016年增長45.45%，分級診療制度建設效果逐步顯現。
3. 疑難危重患者救治能力；2018年全國三級公立醫院出院患者手術佔比27.4%，微創手術佔比15.9%，四級手術比例16.4%，均較2016年有所提升，三級公立醫院綜合診療技術能力不斷增強。
功能定位主要反應了我國三級公立醫院水平的基本醫療能力，如數據所示，經濟能力提升、醫療效率提升推動了總診療人次的提升，而平均住院日的下降則反映出我國醫療水平的提升。此外，不同醫療機構、不同科室之間的功能劃分愈發明確，2018時分級診療已初有成效，如今隨着基層醫療診療水平的提高，分級診療理應更進一步。
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二、醫療質量與安全
1. 患者安全：2018年全國三級公立醫院手術患者併發症發生率0.48%，I類切口感染率0.71%，均較2016年有所下降。
2. 醫療服務能力：近3年，全國三級公立醫院醫療技術難度穩中有升，綜合醫院CMI值由2016年1.015增加至2018年1.016；全國三級公立醫院診療病種覆蓋面逐年增加，DRG組數中位數由2016年的530組增加至2018年的563組，其中綜合醫院DRG中位數達到617組，較2016年增加28組。
3. 臨牀檢驗可比性：近3年，參加室間質評的三級公立醫院從1394家上升到1527家。2018年全國室間質評項目參加率中位數為75%，較2016年提升3.4個百分點，合格率中位數基本穩定在96%左右，表明同級醫療機構檢驗結果可比性得到提高，為檢驗結果互認打下基礎。
4. 臨牀用藥合理性：2018年全國三級公立醫院抗菌藥物使用強度約為37.78DDDs，優於40DDDs的國家要求。點評處方佔處方總數的比例、病房（區）醫囑單（處方）點評率、基本藥物採購品種數和佔比逐年提升，門診患者基本藥物處方佔比達到52.25%，住院患者基本藥物使用率達到95.38%，國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例達到92.21%。
隨着醫療科技的迭代，患者必然享受更安全的診治能力、更高難度的手術操作、更合理的臨牀用藥性。值得一提的是，隨着DRG領域出現較大變革，CHS-DRG有大一統的趨勢，分列了618個核心組，百姓的治療費、醫保的支出費用用將進一步可控。
同樣解決支付問題的還有2018年集採政策的執行，隨着集中採購覆蓋更多領域，2018年公佈的國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例將進一步增加。
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三、醫院運營與內部管理水平
1. 內部管理能力：2018年全國三級公立醫院門診預約診療率達42.02%，較2016年上升12.36%。3年來，參評電子病歷水平分級的三級公立醫院從994家上升到1764家，參評率達94.58%，全國平均級別從2.22上升至2.72。2018年大型儀器設備檢查陽性率達83.26%，比2016年上升2.25個百分點。
2. 醫藥費用增幅：與2016年相比，2018年全國三級公立醫院門診次均費用、住院次均費用有所增長（增幅分別為9.36%、6.03%），增速放緩且低於同年GDP增幅，住院次均藥品費用、門診次均藥品費用下降（分別下降15.25%、3.38%），體現了三級公立醫院醫藥費用增幅呈現整體平穩趨勢，不合理增長得到有效控制。
3. 收支結構：三級公立醫院收支結構呈現“三升三降”的變化趨勢。一方面，醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）佔醫療收入比例、人員支出佔業務支出比重、收支結餘穩步提升（具體數據見下圖1至圖3），收入結構不斷優化，醫務人員勞務價值進一步體現，醫務人員收入逐步改善，醫院整體運營效率穩步提升，“騰籠換鳥”調結構初見成效。另一方面，萬元收入能耗支出（見圖4）、資產負債率（見圖5）、輔助用藥收入佔比穩步降低。
圖1：2016-2018年醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）佔醫療收入比例（%）
圖2 2016-2018年人員支出佔業務支出比重（%）
圖3 2016-2018年業務收支結餘（萬元）
圖5 2016-2018年資產負債率（%）
先談信息化水平，由於數據採集於2018年，但隨着2019年電子病歷評級、互聯互通評級考核成為公立醫院硬性指標，必然存在更多醫院參與電子病歷評級考核。因此，在2018年94.58%參評率的基礎上，現在這一數字將更趨近於1。
而在收入結構上，我們能看到醫院醫療服務收入、醫療服務人員收入、GDP增長水平按照接近的比例同向增長，這意味着醫院的收入結構雖有一定改變，但醫療服務人員的收入模式沒有改變。隨着近兩年來藥品集採、處方外流、藥佔比限制等政策的推進醫療服務人員的薪酬或在近年來迎來較大幅度的結構改變。
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四、持續發展機制
1.人員結構：2018年全國三級公立醫院醫護比為1:1.58，超過全國醫療衞生服務體系規劃綱要提出的2020年達到1:1.25的目標要求，每名執業醫師日均住院工作負擔日趨下降，每百張病牀藥師人數基本保持在0.82的水平。衞生技術人員中具有副高級以上職稱的比例為16.44%，比2016年提升0.97個百分點。
2.人員培養能力：2018年，92.23%的醫院有符合統計條件的考生參加醫師資格考試，平均通過率為77.47%，比2017年提升1.99個百分點。
3.學科建設能力：2018年80.34%的三級公立醫院獲得科研經費支持，每百名衞技人員科研經費超過200萬元的醫院佔比達5.64%。科研經費總量位於全國前5位的醫院是四川大學華西醫院、復旦大學附屬中山醫院、中國醫學科學院北京協和醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院和復旦大學附屬華山醫院。每百名衞生技術人員科研成果轉化金額達1305.93萬元，較2016年增長165.96%。
4.“兩個允許”政策：人員支出佔業務支出比重從2016年32.56%上升至35.45%，體現優績優酬、多勞多得，技術勞務價值不斷提升。
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五、患者滿意度
2018年全國三級公立醫院門診患者滿意度和住院患者滿意度分別為84分和90分。門診患者滿意度最高的5個省份依次為湖南省、江蘇省、山東省、江西省和浙江省；住院患者滿意度最高的5個省份依次為江蘇省、上海市、山東省、湖南省和河南省。其中，湖南省、山東省、江蘇省的門診患者和住院患者滿意度都相對較高。門診患者對護士溝通、醫生溝通和醫務人員回應性的滿意度最高，對掛號體驗、環境與標識、隱私保護的滿意度偏低。住院患者對醫務人員對患者家屬態度、醫務人員回應性和疼痛管理的滿意度最高，對出入院信息及手續、醫生溝通、飯菜的滿意度最低。
六、委屬委管醫院國家隊作用
2018年44家委屬委管醫院平均住院日為7.7天，牀位使用率達105%，運行效率高於全國三級公立醫院的平均水平。80%的委屬委管綜合醫院各維度表現均較為突出，其中21家綜合醫院的科研經費總額都在5000萬元以上，體現了委屬委管醫院在科研創新方面的龍頭作用。
總的來説，我國醫療機構的各項水平都處於上升之中，且這種趨勢會繼續延續。隨着信息化、醫療人才等因素等增加，我國的醫療機構服務水平將更進一步。
但回到流程本身，由於這是首次三級公立醫院績效統一考核，考核的流程必然會存在不合理之處，譬如，由於大量數據採集於病案首頁，但由於各地區醫療信息化水平、診療水平不一，病案首頁的質量也將有所不同，因此，這種考核方式還存在一定的空間。
不過，大數醫達項目總監孫劍波認為：“衞健委從2018年開始這樣的改革，歸根結底還是為了推動整個公立醫院體系向前建設，讓各家醫院熟悉考核的流程，提升各接口的互通；逐步改善醫院的數據質量。隨着基層信息化水平的完善，下一階段的考核將為衞健委貢獻更為完善、更具參考力的公立醫療大數據。”
信息化升級、新設備購入，新一年的績效考核會推動怎樣的趨勢發展？
辭舊迎新，2018年的成績固然喜人，但我們還需將眼光放至更新一輪的考核之上。
考核所需資料、數據從醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價四個方面，細化為55個指標（細化為282個子指標）、多個部門的相關佐證材料和自評報告，牽涉到病案相關數據、財務部、科教部、藥學部、門診部、醫學裝備部、客服中心、信息中心、人力資源部、醫務部、護理部等多個部門數據，涉及數據範圍廣。
對比2019年提出的績效考核手冊，2020年的新版手冊總體來看變化不大，但新增了“重點監控高值醫用耗材收入佔比”這一考核指標，要求計算第一批國家高值醫用耗材重點治理清單公佈的 18 種醫用耗材的收入佔同期衞生材料收入之比。
重點監控高值醫用耗材收入佔比計算公式
惠每科技首席醫療質量官蔣宋怡告訴動脈網：“這一指標出現主要是要解決兩個方面的問題，一個是部分高值耗材價格虛高；另一個是部分高值耗材存在的過度使用。總的來説，是要解決患者看病貴，醫保支出大的問題，同時遏制高值耗材銷售過程中產生的利益輸送。所以從本質上來説，這個政策的出台是為了維護人民的健康利益與經濟利益，同時推動醫保控費。“
而易聯眾北京研究院副院長葉欣則談到了考核對於HIT企業的影響：“隨着考核體系的不斷成熟，信息化廠商也需要根據考核指標對自身的業務與產品進行調整。這意味着我們必須重新思考產品的定位和規劃，對功能進行規範和完善，提升產品的質量和數據的質量。同時，由於考核涉及多個系統，我們必須加強自身與其他廠家之間的數據交互，遵循和制定共同的標準，為醫院提供更好的信息互聯互通能力，各HIT企業間將逐漸形成新的競爭與合作模式。”
醫院的績效考核升級離不開企業的助力
公立醫院的績效考核不僅是指引公立醫院體系發展的燈塔，同樣也是推動醫療相關企業發展的浪潮，因此，醫院考核的升級離不開企業的助力。動脈網認為，醫療相關企業可以從三個角度介入其中，幫助醫院更好的建設醫療體系。
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輔助醫院推動考核流程
正如上文所言，醫院提交考核所需資料的過程是一個極為複雜的過程。“2019年上報材料時，有將近30%的醫院是通過手工錄入的方式提交方案展示，沒有實現院內信息系統數據與國家上報平台的自動化對接；同時許多醫院提交的數據存在質量問題，需要醫院進行二次填報。”大數醫達項目總監孫劍波告訴動脈網。
孫劍波表示：“現在解決這一問題的普遍方案是打造一個數據平台，以大數醫達為例，我們能夠從績效考核的指標出發，為醫院搭建智能化的大數據應用平台建設。基於智能採集數據方式，不需要各醫院業務系統廠商的任何開發工作，即可將多個不同信息化系統、多數據源的院內全量數據全部聚合，將包括電子病歷、人事管理等等存量和增量數據按要求全部抽取到數據中心，而利用人工智能深度學習技術對異構數據進行結構化，可按照國家衞生信息標準規則規範完成數據的標準化轉換，建設高質量的數據倉庫。
由此，基於大數據應用平台的績效考核上報系統能夠實現二、三公立醫院績效考核上報指標的自動抽取和監控，保證指標提取的快速性、準確性。
通過這種方式，企業能夠首先幫助醫院提前得知醫院現有體系下的評分結果，這意味着醫院能夠在考核前對自己存在的弱勢指標進行改進，從根本上看，這種服務實際上幫助醫院及時發現運營中的潛在問題，實現科學管理，從而推動醫院本身的發展。另一方面，由於醫生本就是一個高勞動強度的工種，若有第三方機構能為醫院代理相關操作，自然鑄造了相應的市場需求。
同時，若醫院都能通過自動化的方式完成信息上報，那麼未來醫院的考核週期或許會由一年一次上升至一個月一次。屆時，國家或可以數據為支撐，制定更為精準的醫療改革方案。
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輔助醫院治理“偏科”
無論是通過第三方的方式瞭解醫院自身的弱勢所在，還是醫院主動尋求某方面的建設，績效考核給出的指標大都需要企業助力。以醫療信息化為例，我們或許可以洞察其中潛藏的市場機會。
眾所周知，醫療信息化作為公立醫院績效考核的一個重要抓手，包括電子病歷、互聯互通、智慧醫院服務等評級均對醫院提出了相應的要求。
而在此次考核情況分析中，醫療服務效率與質量、合理用藥、電子病歷水平分級皆是其中的關鍵點。因此，通過CDSS建設，能有效地促進醫療服務效率和質量、合理用藥、電子病歷水平提升。
以北京大學第三醫院CDSS為例，2018年醫院通過與北京嘉和海森健康科技有限公司（簡稱“海森健康”）合作，上線了以大數據與人工智能技術為支撐的新一代智能化CDSS。
北京嘉和海森健康科技有限公司聯合創始人陳聯忠表示：該系統以北醫三院電子病歷系統沉澱的近10年、3000 餘萬份真實診療數據為基礎，利用人工智能技術，搭建涵蓋診前、診中、診後全部診療流程的決策輔助模型，實現搜索、患者畫像、輔助決策支持、診療預測支持以及指標預警提醒等功能在內的多種應用。
據悉，北醫三院CDSS 模型在日常的疾病診斷與治療中，推薦診斷準確率最高可達 91.7%，平均確診時間縮短 0.98 天，平均住院時長縮短 2.02 天。
當然，CDSS建設僅是提升醫院的績效考核的評分之一，實際上，如果企業能夠為醫院提供高效的設備維護方案、有效的診療預約系統、更準確的病案指控系統……同樣可以從服務流程、患者滿意度、費用控制等指標入手為醫院的績效考核助力。
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參與指定更優質的考核體系
除了上述兩類企業能夠直接幫助醫院完成績效考核，還有一些企業在為衞健委建立更為優質的考核指標。
例如，在CMI與DRG計算方面，望海康信便緊跟CHS-DRG分組方案發布的步伐，率先推出了支持CHS-DRG的全套解決方案，通過組織設計、精益管理和信息化支撐來幫助醫院應對DRG支付對醫療行業的影響，並實現自身精益管理的升級。
不過由於現階段各地區DRG差異較大，統一版本仍需要一定時間，所以即使是在2019年的考核之中，DRG方面的考核或許不會出現過多的調整。
績效考核不是目的
在採訪的過程中，一位醫療信息化從業者談到了福建的情況：“衞健委給全國醫院提出的要求是要三級醫院完成4級電子病歷建設，二級醫院完成3級電子病歷建設，而福建這邊要求三級醫院完成5級電子病歷，二級醫院得完成4級。”
換而言之，考核實質是推動排名靠後醫院主動建設的動力，在中央政策的指引之下，醫院的建設其實可以跑得更快。
惠每科技首席醫療質量官蔣宋怡也提到了同樣的問題：“住院患者當中，有1/3患者的併發症與深靜脈血栓栓塞症（VTE）是相關的，在可預防的院內死亡疾病中，它是排名第一位。不過，因為病案數據不能反應這一項目的考核情況，VTE並不在新一年的考核指標在內。不過，這並不影響中日友好醫院等一流醫院佈置相應的AI防治系統，因為這樣的系統能夠真正解決醫院內存在的VTE問題。”
因此，我們能夠欣喜的透過績效統一考核中看到“後進生”的進步，但願隨着整個醫療體系的不斷進步，我們能夠看到更多的醫院從服務的角度而非考核的角度推進自身的建設。