政策加持醫聯體建設再提速 突破參與方利益藩籬成難點

讓優質醫療資源下沉和區域資源實現共享的醫聯體建設又迎政策加持，落地速度進一步加快。

8月1日，國家衞生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發的《醫療聯合體管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）正式施行。《辦法》規定，設區的地市和縣級衞生健康行政部門制定本區域醫聯體建設規劃，根據地緣關係、人口分佈、羣眾就醫需求、醫療衞生資源分佈等因素，將服務區域劃分為若干個網格，整合網格內醫療衞生資源，組建由三級公立醫院或者代表轄區醫療水平的醫院牽頭，其他若干家醫院、基層醫療衞生機構、公共衞生機構等為成員的醫聯體。

4日，中國醫學科醫院阜外醫院心血管外科主任醫師、大家醫聯醫生集團創始人孫宏濤在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示：“醫聯體建設能夠提高基層的診療水平，服務更多的基層老百姓，是一個良好的初衷。”

目前，全國所有三級公立醫院都參與了醫聯體建設，醫聯體已成規模。據國家衞健委介紹，截至2019年底，全國組建城市醫療集團1408個，縣域醫療共同體3346個，跨區域專科聯盟3924個，面向邊遠貧困地區的遠程醫療協作網3542個，另有7840家社會辦醫療機構加入醫聯體。另據第六次衞生服務調查數據顯示，雙向轉診患者中，46.9%為醫聯體內轉診，高於其他轉診方式。

雖然醫聯體建設已見成效，但在核心目標實現上仍面臨不少問題。北京鼎臣管理諮詢有限責任公司創始人史立臣昨日告訴21世紀經濟報道記者：“我國現在的醫聯體整體結構比較鬆散，在推動治療質量整體提升、實現優質醫療資源均等化方面的作用還沒完全發揮。”

積極探索

此次《辦法》的出台也是國家衞健委梳理了醫聯體建設試點工作，總結提煉各地典型經驗，形成醫聯體管理規範性文件，對於推動醫聯體持續規範發展、構建分級診療制度具有重要意義。

今年是深化醫改的攻堅之年，醫聯體作為中國特色的分級診療制度建設的重要載體，對於促進優質醫療資源上下貫通，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，帶動提升基層服務能力，並推動落實家庭醫生簽約服務，最終聚焦於構建分級診療制度，解決人民羣眾看病就醫問題，增強人民羣眾獲得感等方面具有顯著成效。

事實上，醫聯體是改革催生的新生事物，其誕生意在完善城鄉醫療服務體系建設，提升廣大患者醫療安全和醫療效果。近年來，醫聯體被列入新醫改的重點舉措後，全國各地各級醫療機構紛紛響應。

2017年成為醫聯體發展的分水嶺，自此之後國內各地醫聯體體制框架搭建如雨後春筍般湧現；2018年，醫聯體建設進入加速推進期，2019年隨着分級診療的持續推進，各地不斷夯實醫聯體建設，我國也形成了各具特色的醫聯體模式。史立臣指出，“目前醫聯體有四種運行模式，分別是城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網。”

在醫聯體的建設過程中，各地積極探索，湧現出一批典型經驗。浙江湖州、山東日照、廣州花都、遼寧大連推進城市醫聯體網格化佈局管理，實現優質醫療資源下沉和區域內資源共享。浙江德清、福建尤溪推進緊密型縣域醫共體建設，有效提升縣域醫療服務能力。

醫聯體對於區域醫療資源合理配置的作用早就有跡可循。國外很早就開始了醫療合作體系的相關嘗試，以英國為例，根據區域醫療需求等級劃分，建成“社區醫療服務-地區醫院-教學醫院”三級醫療網絡。社區醫院提供日常醫療保健及門診，二級醫院承擔救治急診及重大意外事故患者，三級醫院解決疑難雜症及緊急事故的處理。

嚴格的分級診療及轉診制度，是國外聯合醫療體系的核心，也是我國醫聯體建設的主要目標。國外完善、成熟的分級診療制度，基於優秀的基層衞生人力資源、明確的醫療機構功能定位、信息互認的醫療服務網絡系統、區域醫聯體建設的借力和政府的財力物力投入，也給我國醫聯體建設提供了諸多借鑑經驗。

疫後加速

今年是醫聯體建設交答卷的關鍵節點。

2019年5月，國家發佈《關於開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》《關於推進緊密型縣域醫療衞生共同體建設的通知》，通知明確到2020年底，100個試點城市形成醫聯體網格化佈局且取得明顯成效，在500個縣(含縣級市、市轄區)初步建成新型縣域醫療衞生服務體系。

此次新冠肺炎疫情是對全國各大醫聯體建設的有效考核，不管是醫療物資的供應儲備，還是應急醫療的病患承載，都需要充分發揮醫聯體的優勢，而各級政府也一次次在防疫指導工作中提及醫聯體的作用。

“這次疫情，不僅讓我們看到鬆散型醫聯體需要改進的地方，也讓我們看到了緊密型醫聯體的體系優勢。”全國人大代表、北京大學首鋼醫院院長顧晉近日公開發言時表示。

而對於疫情期間醫聯體所發揮的作用，史立臣表示，醫聯體的協同作用主要體現在篩查和轉診上，比如大連醫聯體在疫情中就對核酸檢測有問題的患者進行轉診和集中治療，以後醫聯體在公共衞生事件中發揮的作用也主要體現在上下聯動和統籌協調上。

武漢中南醫院副院長李志強在5月份舉行的“後疫情時代醫聯體建設的思與變”線上研討會上表示，疫情的發展變化對醫療行業的影響需醫聯體間互幫互助、共克時艱，要藉助省部屬教學醫院優勢，依託醫聯體和縣域醫共體，推動分級診療落地，統籌醫聯體規劃建設，優化遠程協作平台。

7月20日，國家重大公共衞生事件醫學中心在武漢光谷動工開建，這是首個在北京、上海之外設置的國家級醫學中心，也是我國第六個國家級醫學中心。該中心將圍繞傳染病、自然災害、核輻射、中毒性疾病、不明原因疾病等五大方向的突發重大公共衞生事件，基於醫教研一體化、產學研一體化理念，按照“平戰結合”的管理模式，建成國內領先、國際一流的集預防、預警、救治、管理、培訓、研發六位一體的國家醫學中心。

對此，史立臣分析認為，這個中心的建設是一種試點，目的在於通過佈局醫療中心的方式，把當地的各種醫療資源整合起來。

亟待破局

不可否認，醫聯體在新冠肺炎疫情暴發期間發揮出了巨大作用。但這種醫聯體是處於“戰時狀態”下的應對機制，並不能客觀反映國內醫聯體建設的完善程度，當前我國醫聯體建設仍舊處於起步階段。

孫宏濤表示，醫聯體建設當下還存在很多問題：首先體制疏鬆，效率低下，理論上設計的分級診療和上下級的轉診其實並不通暢，因為各個單位都追求自身的經濟效益，導致合作不能長久；其次是大型公立醫院出於利益考慮，虹吸基層醫院的優質病源和醫務人員，這與政府推動醫聯體將高等級醫療機構的優質資源下沉基層的期望背道而馳。

史立臣對此也持同樣的觀點，他認為，“我國目前的四種醫聯體模式都是獨立核算，而且主要集中在上游採購層面，非常鬆散，很難形成利益共同體。”

有學者認為，當前分級診療難以實現是政府行政化分配資源、管醫和辦醫不分情況下的必然結果，各級政府不斷採用各種政策來強化公立醫療機構，特別是高等級公立醫療機構的優勢。

在孫宏濤看來，大醫院的盲目擴張其實是不合適的，因為社會共同的期望是所有醫院的水平均衡化，大醫院無限擴張就會把非它品牌的醫院或者是民營的醫療機構完全覆蓋，造成強者恆強的局面。

當前，民營機構參與醫聯體建設還存在一些問題，一是部分地區的醫聯體和醫生都侷限在公立醫院系統內部，二是公立醫療機構在税收、業務用房等方面都享受政策優惠，而民營醫院多需要自己承擔，兩者處於不公平的競爭情況下。

史立臣對此也指出，相比公立醫療機構來説，民營機構更加獨立，更加註重利益，管理難度比公立機構更大。

醫聯體建設涉及多方參與主體，這就需要通過政府強有力的組織推進和部門協調聯動，創新利益分配機制，把相關各方結成利益共同體，激勵引導醫院、基層醫療衞生機構、醫務人員乃至居民自覺自願地參與醫聯體建設，防止出現“推而不聯、聯而不動、動而乏力”的情況。

史立臣認為，破解醫聯體發展難題，最關鍵的還是要解決利益分配的問題，“作為醫聯體首先必須是利益共同體，保證統一的醫療資源調配，才能解決醫聯體建設中的難題，隨後的利益分配、分工協作、管理協同這些問題才能同步解決。”