甲狀腺癌術後局部轉移治療？

在內分泌系統中甲狀腺癌是最常見的惡性腫瘤而佔其中80％以上為甲狀腺乳頭狀癌。雖然甲狀腺高分化癌具有自然病程長惡性程度低的屬性如同良性疾病一樣擁有很高的10年生存率大約為93％但是據報道其10年複發率達到20％。其中大部分是在原來的癌牀或中央區、同側淋巴結髮現轉移。術後復發的常見因素包括：發病時年齡較輕原發腫瘤大血管外浸潤或已有遠處轉移。如果初次發病時就懷疑有局部轉移而行全甲狀腺切除和頸部淋巴結清掃的病人則具有更高的局部淋巴結轉移傾向一些研究所統計其複發率為33.9％。如果是出現在殘餘甲狀腺復發則將具有更高的發病率及死亡率。

隨着醫學技術的變革甲狀腺癌術後局部轉移的處理也正處在革新中除了經典的手術治療及放射碘治療出現了超聲引導下的微創治療具體介紹如下：

手術治療

甲狀腺癌術後出現局部轉移是行局部淋巴結清掃術的絕對指徵。手術治療是對侵襲性甲狀腺癌的較佳選擇但是清掃範圍一直存在爭議。爭議的主要原因是有甲狀腺癌的自然屬性：生長緩慢和對術後輔助治療相對較敏感。爭議主要分兩派：一是將腫物及侵犯的組織全部切除包括規定的術區邊緣而往往很多邊緣沒有必要切除；另有一派是將腫瘤從喉返神經、氣管和血管分離出來切除術後應用輔助治療。雖然第一種方法更符合腫瘤學切除原則但是後一種術式將使患者保留更多的頸部功能。

超聲引導下經皮無水酒精注射治療

經皮無水酒精注射治療已經被用於很多癌症治療了。就甲狀腺而言比如用於毒性甲狀腺腫及甲狀腺囊腫。在2007年韓國Yonsei醫學研究所報道了16例甲狀腺癌術後淋巴結轉移患者接受了超聲定位引導下的經皮無水酒精注射治療並進行了術後兩年的隨訪。所有16例患者在第一次手術時均行了全甲狀腺切除術和中央區淋巴結清掃術後均行了I131治療及左旋甲狀腺素片的抑制和替代治療。這16名患者出現了24個轉移灶（8個在甲狀腺16個在淋巴結）並由細針穿活檢證實。在超聲定位下將平均1.1ml的99％酒精慢慢注入腫物內直至腫物回聲消失。我們認定腫物消失及細針穿活檢不能發現癌症細胞或如果癌症細胞能被檢測到但在隨後的隨訪過程中腫物體積縮小大於50％均為治療有效。如果第一次注射不成功間隔三個月後可以重複行無水酒精注射在這24個轉移灶大部分行了多次操作（有18個病灶行2次治療有2個病灶行3次治療有1個病灶行4次治療）。所有腫物在最後一次注射治療後體積均縮小平均縮小5.3mm~9.9mm。在2年的隨訪中1位患者出現了新的轉移灶再接受完單純無水酒精注射治療後腫物體積由16mm縮小至2mm患者要求再次手術治療術後行病理檢查示大量纖維組織伴非常少量的異性細胞。在經皮無水酒精注射治療後所有16例患者出現了暫時的術區疼痛在術後24小時候消失。只有1例患者出現聲音嘶啞但5天后聲音恢復正常。

超聲引導下經皮射頻消融治療

消融術已成功應用於治療轉移性肝癌多年。類似的技術包括射頻、冷凍、激光、微波、聚焦超聲這些治療目前都作為微創治療的臨牀策略探索性應用於治療甲狀腺乳頭狀癌術後轉移淋巴結。在局麻下行經皮射頻消融已經作為高分化甲狀腺癌術後局部轉移患者除手術外的另外的選擇。治療過程包括超聲引導下對腫瘤進行三維定位然後經皮插入消融探針。消融治療可以在手術室或用移動的手術設備實施。射頻消融技術史用加熱的方法破壞組織。射頻能量是通過改變電流造成細胞間離子移動產生能量應用絕緣的15號探針插入組織內它是由幾個叉子組成一旦探針到達恰當位置叉子即分散開。叉子的星狀分佈保證了熱量的均勻分佈。在植入的電極和體外病人皮膚背墊之間的電流造成了細胞外離子的運動從而產生摩擦熱。高熱導致細胞膜液體、細胞電生理、細胞骨架蛋白結構和脱氧核糖核酸的破壞進而造成細胞死亡。儘管大多數腫瘤需要45~50℃才能細胞死亡如果預期的消融野增加所需温度要高於50℃有些文獻報道對於甲狀腺癌術後轉移的淋巴結應用90℃高温持續2分鐘。

在2006年美國Brown醫學研究所報道了16例甲狀腺癌術後局部轉移患者接受了局麻下經皮射頻消融治療。包括12名女性、4名男性（年齡分佈28-84歲平均年齡53歲）所有腫瘤平均直徑為17mm（分佈是8―40mm）。這16名患者均行了細針穿活檢證實其中15名為乳頭狀癌1名為髓樣癌。治療後隨訪時間為10-68個月平均為40.7個月。所有患者隨訪均用彩色多普勒和血清甲狀腺球蛋白檢測髓樣癌的患者加作血清鈣檢查。這16名患者中的13名患者均只有1處轉移灶均接受了1次放射消融治療10個月後只有1名患者在原來轉移灶的後方出現了新的轉移灶患者拒絕再次手術由於腫物位置靠近頸內動脈所以患者接受了無水酒精注射治療。其他3名患者由於是多處轉移而接受了多次射頻消融治療隨訪過程中均未出現新的轉移灶。患者治療前後均行了血清甲狀腺球蛋白的檢查11/16名患者中的治療後出現了血清甲狀腺球蛋白的明顯下降。1名患者在接受完中央區轉移淋巴結射頻消融治療後出現了聲音嘶啞雖然2個月後聲音嘶啞症狀好轉但是喉鏡檢查示右側聲帶麻痹。1名患者出現了範圍約5mm的探針入口處皮膚灼傷2星期後好轉。16名患者均出現了操作區的自限性出血和區域不適感但是均在1至2周後緩解。

粒子植入治療

放射性粒子組織間植入內照射是一種新興的惡性腫瘤治療手段它主要是應用計算機立體定位計劃系統在現代影像設備引導下將放射性粒子按腫瘤大小形態植入腫瘤內或受腫瘤浸潤侵犯的組織中通過微型放射源發出持續、短距離的放射線使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷而正常組織不損傷或僅有輕微損傷。根據高分化甲狀腺癌的低度惡性增長緩慢的自然屬性選用I125粒子植入是具有前景的治療的方式。

昆明醫學院研究報道亦可在甲狀腺癌術中切除時在淋巴結轉移路徑填放粒子預防術後復發或手術野粘連嚴重無法切除時植入粒子補救治療手術後並未出現喉返神經損傷及血管壞死等嚴重併發症。韋國楨等在I125粒子植入對兔頸總動脈輻射損傷的實驗研究提示間隔10mm連續排列的3顆0.5mCiI125粒子對家兔大血管的輻射損傷小臨牀使用安全。Jaroslaw等研究表示對頭頸部復發腫瘤高劑量的粒子植入近距離照射治療具有安全、高效的特點在臨牀可以作為一個很重要的治療措施。研究指出在採用實體腫瘤反應率作為評價標準時出現腫瘤經粒子放療後雖然出現壞死但並未吸收或伴有纖維化體積不縮小或縮小不明顯不能準確反映治療效果多數學者認為採用PET-CT評價療效較為準確。對於甲狀腺轉移癌我們亦可以應用血清甲狀腺球蛋白檢測治療效果。

討論

手術治療至今仍是治療甲狀腺癌術後局部轉移的金標準但是由於是再次手術手術區因為第一次手術而出現組織粘連瘢痕結構紊亂使手術難度及風險大大增高。傳統都是用超聲來檢測腫瘤的復發高頻超聲能探查到最大徑小於10mm的淋巴結即使常常位於原來的手術區的瘢痕組織內。這些瘢痕粘連經常導致頸部周圍正常結構的錯亂這將使在行再次手術時也難以將腫物完全切除。所以再次手術往往導致手術併發症發生率增高明顯超聲引導下的微創治療具有可喜的苗頭。

經皮射頻消融和經皮無水酒精注射在治療甲狀腺癌術後局部轉移上也具有其各自的優點及缺點。射頻消融比無水酒精注射具有更大的殺傷效能能造成腫物更大範圍的損傷而且射頻消融的能量可被調控。由此可知射頻消融比無水酒精注射治療更大的腫物。但是隨着治療能量的增高也會導致術區周圍神經不可逆的損傷。因此有些學者認為射頻消融更適於用於腫物直徑大於10mm距離神經稍遠；而無水酒精注射治療適用於與神經距離相對較近直徑小於10mm的腫物。所以腫物大小及解剖位置是決定應用射頻消融還是無水酒精注射作為一線治療的決定因素。