作者：美域健康
什麼是肺癌腦轉移？
肺癌腦轉移是臨牀常見而嚴重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。非小細胞肺癌患者在病程中約有30%左右發生腦轉移，小細胞肺癌在作出診斷時約有20%的患者已有腦轉移，其中以大細胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。
肺內血管豐富，易於癌細胞四處逃竄。
肺癌轉移與其他惡性腫瘤轉移最大的區別在於：其他腫瘤往往先發生肺轉移，然後才發生腦轉移，也就是説其他臟器的腫瘤轉移路徑一般先到達肺，然後才能去大腦。但大部分腫瘤細胞基本上很難到達腦。因為肺毛細血管牀承擔第一次阻滯及濾過的功能，癌細胞在這裏就被肺毛細血管過濾下來了。但是肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脱落的肺癌細胞可不經肺部毛細血管的濾過而直接入腦。所以肺癌腦轉移的血行轉移過程比較直接。
肺癌腦轉移後如何治療
肺癌腦轉移在患者的認知裏是非常危急的病症，很多患者及家屬面對這個情況往往束手無策。近幾年，隨着醫生“抗癌工具箱”裏面的方法越來越多，腦轉移的治療手段也越來越完備。尤其是對非小細胞肺癌的研究進展，治療手段日益多樣化。手術和放療可以處理局部的病灶，化療和放療可以殺滅全身各處的癌細胞，免疫藥物可以激活自身免疫系統，追殺癌細胞。多種手段輪番上陣，有望將肺癌腦轉移打趴下。
《中國肺癌腦轉移診治專家共識（2017 年版）》針對不同類型的肺癌患者給出了具體的臨牀診療路徑。
非小細胞肺癌患者
目前非小細胞肺癌發生腦轉移的後續治療方式較多，根據患者不同的症狀表現，臨牀上往往採用單個治療或聯合治療的方式。
1.局部治療
手術
對於顱外病灶控制良好、體能狀態好的單發肺癌腦轉移患者，推薦外科手術切除腦轉移灶或針對腦轉移灶進行立體定向放射治療。
手術切除轉移瘤可以迅速緩解轉移灶佔位效應，並且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據顱內腫瘤位置、數目及大小等謹慎決定是否手術。
立體定向放療（SRS）、全腦放療（WBRT）
驅動基因陽性非小細胞肺癌患者（NSCLC）無其他部位轉移， 僅有1~4個腦實質轉移時，優先推薦腦部立體定向放療治療。
對於較大的病灶，經評估符合適應症後，也可考慮手術切除。
腦轉移灶數目在5~10個，推薦腦部立體定位放療或全腦放療。
無論是腦實質轉移還是軟腦膜轉移，出現明顯的顱高壓症狀體徵（噴射性嘔吐、視乳頭水腫、劇烈頭痛、頸強直等），腦室擴張、脱水劑無法緩解高顱壓症狀及無梗阻性腦積水證據的患者，需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。
2.藥物治療
化療相關
①NSCLC腦轉移的患者，可選擇培美曲塞聯合順鉑的方案。GFPC07-01研究提示順鉑聯合培美曲塞可以提高腦轉移病灶的緩解率和總生存期，提示培美曲塞可成為NSCLC腦轉移患者一個有效的治療選擇。
②既往接受過全腦放療或全身化療的NSCLC腦轉移患者，可應用替莫唑胺。替莫唑胺能透過血腦屏障，對於控制NSCLC腦轉移有較好的療效。此外替莫唑胺（或聯合其他化療藥物）與全腦放療序貫或同步應用，尤其是同步應用，可提高顱內轉移灶的疾病控制率。
靶向治療相關
①EGFR敏感突變的NSCLC腦轉移患者， 一線治療藥物優先推薦三代靶向藥奧希替尼，奧希替尼是第三代不可逆靶向藥， 可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的肺癌細胞，並具有抗中樞神經系統轉移的臨牀活性。有研究顯示，與目前標準一線治療(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奧希替尼將腦轉移患者的中位無進展生存期（PFS）延長至15.2個月，並降低了中樞神經系統的進展風險。
②ALK重排陽性NSCLC腦轉移患者，一線治療推薦一代TKI聯合放療或新一代TKI單藥治療。克唑替尼治療後腦轉移發生率高，使用克唑替尼治療時，建議針對腦轉移灶同時進行放療。阿來替尼、塞瑞替尼等新一代 ALK-TKI藥物對腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個月後，若病灶最大經縮小不到30%時可聯合放療。
③驅動基因陰性的NSCLC腦轉移患者，推薦貝伐珠單抗聯合化療。回顧分析多項臨牀研究結果顯示，貝伐單抗使用對顱內外病灶有效率近似，對比單純化療均能大大提升有效率以及無疾病進展期。
免疫治療相關
驅動基因陰性的NSCLC腦轉移患者，一線治療可以選擇K藥（派姆單抗）聯合化療。KEYNOTE-189研究評估K藥聯合鉑類聯合培美曲塞化療對比單獨化療組，腦轉移患者總生存期分別為19.2個月和7.5個月。總而言之，對腫瘤擴散到大腦非小細胞肺癌患者與沒有發生轉移的患者有相同的治療效果。
3.藥物聯合局部治療
①靶向藥治療期間腦轉移病灶進展時推薦繼續靶向治療同時聯合局部治療(立體定向放療/ 全腦放療/手術)或更換新一代靶向藥。多個回顧性分析顯示，驅動基因陽性患者靶向治療出現腦轉移局部進展後，繼續靶向治療聯合局部治療患者的無進展生存期可繼續延長4~11個月。
②出現腦危象(腦轉移灶引起的肢體運動障礙或顱高壓)經脱水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶。建議請神經外科會診，考慮行手術解除腦轉移危象。如果已無有效的抗腫瘤治療方法， 則手術解除腦轉移危象的價值不大。
③軟腦膜轉移診斷後，推薦在全身治療無效後才考慮鞘注化療藥物，可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非隨機臨牀研究發現，在進行全身治療的基礎上聯合鞘內注射化療藥物未能延長軟腦膜轉移患者的生存期。因此不建議常規鞘注化療藥物，僅在全身治療無效後試用化療藥物鞘注。
小細胞肺癌患者
小細胞肺癌的治療方案可能包括手術，化療和放射治療的組合。依託泊苷聯合鉑類藥物是小細胞肺癌伴無症狀腦轉移一線化療方案，廣泛期小細胞肺癌伴有無症狀腦轉移患者的一線治療採用全身化療，化療結束後或腦轉移進展時再考慮全腦放射療法（WBRT）。
提示：在治療的過程中，我們可能會面對病情的反覆和治療的副作用，這個時候千萬不要自己忍耐，要及時和醫生溝通反饋，進行醫療干預、對症治療。因為我們的腦組織是非常脆弱的，長時間的腦水腫或者其他病變，可能會造成部分腦組織不可逆的損傷，及時的處理也可以避免將來追悔莫及。
腦轉移可以預防嗎？
對於已經出現症狀的患者，這時候才會想到用輔助檢查來確診，但此時腫瘤已經形成了規模，延誤了治療的最佳時機。但是有些沒有出現症狀的患者也需要定期進行檢查，早檢查，早發現，早治療，把腦轉扼殺在搖籃裏面！
在上述提到的影像學檢查中，MRI（核磁共振）是首選！因為MRI對於腦這種軟組織的顯像效果是最好的。缺點可能就是價格相對昂貴，但是按照醫生給的檢測頻率，也不會經常使用，所以是最優的選擇！增強掃描更加可以看到明顯的強化。
CT和PET作為第二選擇，可以發現一些較大的轉移腫瘤。
有些患者可能會被建議腰穿進行腦脊液檢查，這些檢查對於腦膜轉移的患者有助於明確診斷。
因為不同患者的情況不同，所以在治療過程中，患者可以根據自己醫生的要求定期進行腦部檢查，防治肺癌腦轉移。
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