很多人都有肺結節，大家也都知道良性結節多於惡性，但有位朋友説得好：長在自己身上的，擱誰也會緊張，生怕中獎！
確實，惡性肺結節跟買彩票正好相反，沒有人願意中獎。
豪大夫選了3種有代表性的早期惡性結節，用CT片給大家舉例説明，希望能為某些朋友解惑。
哪3種肺結節需要動手術？
我們先把肺結節按照密度分成3類：純磨玻璃結節、混合磨玻璃結節、實性結節。
這3類結節裏，都有良性，也都有惡性的，如果達到下面的標準，通常就建議做手術切除：
1.純磨玻璃結節的兩個手術指徵
（1）隨訪觀察，磨玻璃結節體積增大或者密度增高
（2）年輕人，結節直徑＞1.0cm，複查不消失；老年人，結節直徑＞1.5cm。
這是一位中年女士，胸部體檢發現右下肺3mm微結節灶，建議1年後複查。
結果她在8個月時騎電動車遭遇車禍傷到胸部，正好檢測到這個結節增大了，達到9mm。
隨訪過程中，磨玻璃結節增大，提示高危風險，於是做了微創手術，病理是微浸潤肺腺癌。
小結：對於純磨玻璃結節，即使長期存在，也大多為惰性病灶，可以先觀察，尤其是不足8mm的，可以安心觀察，也許過幾年會有更好的治療方法，對身體損傷更少。
如果年輕人純磨玻璃結節超過1cm，隨訪不消失，通常要積極一點；老年人可以放寬到1.5cm。當然這個指標不是絕對的，還需要考慮到結節的位置、內部是否有空泡徵、病人的心理壓力等。
2.混合磨玻璃結節的兩個手術指徵
（1）邊緣有清晰磨玻璃影，伴有胸膜牽拉
（2）複查進展，包括體積增大和內部實性成分增加
像上圖這4個混合磨玻璃病灶，有一個共同點：內部有不規則實性成分，邊緣有清晰磨玻璃影，同時伴有胸膜牽拉。這是浸潤性肺腺癌的典型表現，需要及時手術切除。
另外一點，像下圖這位中年女士，混合磨玻璃結節，半年後複查體積略增大，內部白色實性成分增加，提示惡性：
這個病灶還有一個惡性徵象，右圖箭頭所示，有幾條小樹枝狀的血管進入病灶，並且略增粗、僵直，稱為微血管徵。這個病理也是浸潤性肺腺癌。
這個病灶其實已經比較大，為了方便大家觀看，對於體積很小的混合磨玻璃結節，也是這個指徵，要聽從當地醫生指導，及時隨訪，不要把早期拖成晚期，也避免過度治療。
3.實性肺結節手術指徵
（1）直徑＞1.5cm，不能除外惡性者
（2）直徑0.8-1.5cm，伴有惡性徵象
像這位老爺子，2.3cm肺結節，有分葉、毛刺，黑色樹枝狀的支氣管也被癌細胞堵塞（支氣管截斷症），這種病灶甚至不需要增強CT和支氣管鏡就能判斷出惡性結節，手術病理是浸潤性肺腺癌，還好，沒有明顯轉移。
下圖這個小結節長徑0.7cm，形態不規則，CT平掃不能排除肺癌，於是做了增強CT，發現結節呈不均勻強化，提示內部有雜亂血管，符合小肺癌（浸潤性肺腺癌）：
病例來自山東腫瘤醫院黃教授
對於直徑＞6mm的實性小結節，除了薄層、高分辨率掃描、多切面重建等手段之外，通常還需要增強CT觀察內部血供特點，對鑑別診斷有意義。這種檢查對螺旋CT性能有較高要求，一般要去稍大一點的醫院去做。
實性的惡性肺結節，常常比磨玻璃結節發展更快，所以要更加重視！對無法判斷良惡性的小病灶，也要更加重視短期複查。
小結：對於≤3mm新增實性結節者，指南推薦每年進行低劑量CT隨訪；直徑4～5mm新增實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪；對於6～7mm新增實性結節者，指南推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。
這裏要強調一下，如果實性結節具備典型的良性徵象，比如含有脂肪密度的肺錯構瘤、多發鈣化的結核球等，可以不手術，定期觀察一下，一般不影響壽命。這個方面涉及的專業知識點比較散亂，等後面有合適的病例我們再展開詳細闡述。