股骨頭壞死還是股骨髖臼撞擊綜合徵？

一、股骨髖臼撞擊綜合徵的常見原因及病理學基礎

股骨髖臼撞擊綜合徵是一組臨牀症候羣可以由多種疾病引起如年幼時的股骨頭骺滑脱、股骨頸骨折畸形癒合、Legg-Calve-Pethes病、先天性髖關節發育不良等。也正因為如此診斷股骨髖臼撞擊綜合徵需要清楚原發病因筆者認為可進一步將FAI分為先天型、繼髮型兩大類。先天型可以表現為股骨頭頸發育畸形如先天性髖關節發育不良股骨近端手槍柄畸形髖臼深股骨頭後傾髖臼後傾等此型患者發病年齡相對較輕;繼髮型則年輕時無特殊髖關節異常常見於創傷性關節炎、股骨頸骨折後畸形癒合等此型患者各年齡段均可能發生。FAI可導致髖臼盂唇的損傷這是年輕患者最常見的髖部疼痛病因。反覆的撞擊可導致髖臼、盂唇及軟骨損傷從而引發髖關節疼痛症狀持續發展可導致髖關節的退變。則也是髖關節骨性關節炎的重要病因。

二、誤診原因分析

由於FAI部分疾患相對不典型或者部分疾病目前認識尚不足故而往往被臨牀醫生所忽略或被診斷為其他疾病如股骨頭壞死、腹股溝肌肉拉傷、肌筋膜炎、髖關節滑膜炎等。由於股骨頭壞死在青壯年較為常見且常常有明顯激素、酒精等藥物原因其壞死部位位於負重區域然而對於FicatI、II期的病例尤其需要對MRI檢查有明確的認識。由於對FAI認識不足不少病例被被誤診為股骨頭壞死。

就分型而言Cam型病例病因在股骨頭頸部而Pincer型則定位於髖臼故而Cam型較Pincer型相對更容易出現誤診為股骨頭壞死的情況。我們此前的研究顯示FAI病例的股骨頭頸比例明顯減小股骨頭頸比例減小為FAI的高危風險。

三、股骨髖臼撞擊綜合徵的診斷要點體會

1病史：患者常無明顯的外傷病史無酗酒及激素使用史但少部分患者可描述為某一次的屈髖內旋位的損傷。主要以腹股溝疼痛為主要表現亦可出現大腿痛及大粗隆區疼痛。且多在運動時或者下蹲時明顯常表現為蹲廁或騎自行車上車困難主要原因為此種體位時需要髖關節過屈及內旋。多有反覆發作的病史急性期過後髖關節活動仍受限制。

2查體：最主要的表現為撞擊試驗陽性需要與對側比較本組中9例為雙側發病所有病例均表現為過度屈髖時的內旋受限。少數患者可表現為髖關節過伸體位外旋受限對於雙側發病的患者需要詢問既往髖關節活動的情況FAI病例多表現為漸進性的髖關節屈髖內旋受限需要排除其他疾患如臀肌攣縮等髖關節外病變。極少數病例可能同時合併FAI及臀肌攣縮診斷FAI需謹慎。

3.影像學檢查：對於具有髖部疼痛症狀的年輕患者檢查撞擊試驗陽性而髖關節骨盆平片僅頭頸或者髖臼輕度異常的病例正位片行頭頸比例測量行髖關節側位或蛙式位片測量股骨頭頸偏移量及a角對於頭頸比例減小且a角大於55°需要高度懷疑FAI的可能。MRI檢查為必須的常規檢查。股骨頭壞死最常見的MR表現是股骨頭前上部斑點狀的軟骨下損傷在T1WI上表現為不同的信號強度周圍可見低信號帶疾病早期可表現為具有特徵性的雙線徵在T2WI上它由外面的低信號帶和內側的高信號帶組成。但FAI病例撞擊水腫的信號較為均勻且水腫部位越靠近邊緣越明顯典型的病例髖臼亦可見到對應的高信號並可見到髖臼盂唇損傷表現。CT平掃 三維重建則對於手術前成形範圍的判斷有較高的價值。另外也有人提出可以使用骨掃描檢查可早期確診的FAI可見撞擊部位的異常濃聚另有報道磁共振關節造影(magneticresonancearthrogramsMRAs)對FAI病例盂唇和軟骨損傷的診斷更為敏感

四、股骨髖臼撞擊綜合徵的治療

目前對於股骨髖臼撞擊綜合徵的治療尚處於摸索階段筆者自2009年起對於部分嚴重的FAI病例實施手術治療並取得了較好的初期療效但尚需要中長期的觀察。對於手術的選擇必須慎重我們病程超過6個月正規的鎮痛治療3個月以上無效的明確為FAI的方決定是否手術治療。手術方式有多種Ganz等報道了FAI的手術治療方法採用大粗隆截骨並脱位髖關節直視下可360°觀察髖關節進行頭頸成形但手術創傷較大。非脱位的手術入路則根據撞擊部位決定近年隨着關節鏡技術的成熟關節鏡輔助或全關節鏡下的FAI成形手術亦有較多報道均獲得了較好的臨牀治療目的。為減少手術的創傷對侷限於前間室的撞擊病例我們傾向於髖關節前入路非脱位的手術方法。手術主要的目的為髖關節成形去除引起撞擊的骨贅並處理病變的髖臼盂唇及軟骨等。