糖尿病腎病是西方發達國家終末期腎衰的第一位原因在我國暫居第二位。相信隨着社會自動化和飲食過多糖尿病腎病很快會代替腎小球腎炎成為腎臟健康的頭號殺手。但是糖尿病腎病的治療方法多樣效果也不明顯現就將近年來的一些療法做個比較和總結。
一、血糖控制目標
控制血糖是糖尿病腎病治療的核心以往強調強化降糖要求將血糖控制在正常範圍這對一些年輕病人確實起到一些效果但對老年人和體弱患者卻起到相反的效果很多研究發現糖尿病腎病的死亡率呈U型曲線即血糖控制太低或太高均會增加死亡率所以應當適當地確定血糖控制目標。年輕人和體格較好者空腹血糖保持在6.5毫摩爾/升以左右糖化血紅蛋白控制在6.5％左右老年人和體弱者應該放寬至7.0毫摩爾/升、糖化血紅蛋白在7％左右。
二、降糖藥物選擇
選擇胰島素應該是無論對I型還是II型糖尿病腎病都是最理想的藥物但是由於需要長期注射給病人治療帶來諸多不便對相當一部分II型糖尿病腎病患者是浪費的所以合理選擇口服降糖藥物非常必要。在糖尿病腎病早期多數降糖藥物都可以選擇隨着腎功能損害的加重就應該選擇對腎臟功能無影響或影響較小的降糖藥。
在腎功能減退者應儘量避免雙胍類降糖藥如二甲雙胍；磺脲類降糖藥如格列苯脲、格列齊特主要通過腎臟排泄所以不宜服用格列美脲可以通過膽道排泄在輕中度腎功能不全可以服用格列奎酮基本不從腎臟排泄可以用於腎功能不全患者為了避免低血糖等不良反應一般建議肌酐清除率小於30ml/分鐘時停用；列奈類如米格列奈、瑞格列奈很少通過腎臟排泄在腎功能不全仍能使用但不宜劑量過大；增加胰島素敏感性藥物如羅格列酮和比格列酮可以應用於腎功能不全因為增加體重和肝臟毒性的作用以往應用較少但近年來使用率有增加趨勢；降低餐後血糖的藥物葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖對肝腎功能沒有不良反應但是在血肌酐超過180umol/l時增加低血糖的風險應該停用；DPP-4抑制劑可抑制β細胞凋亡促進β細胞新生增加2型糖尿病患者β細胞數量代表藥物西格列丁、利格列汀和沙格列丁安全性大大提高利格列汀在腎功能不全各期均可服用但需要注意減量。
鈉離子依賴的葡萄糖載體抑制劑具有很好的降糖效果沒有其他藥物的不良反應代表藥物有達格列淨、卡格列淨以及伊格列淨但近來發現與開同（阿法酮酸）聯用的患者感染的幾率明顯增加。
三、控制蛋白尿的藥物
控制蛋白尿糖尿病腎病治療的中心環節目前治療方法繁多但缺乏令人滿意的方法。
按照不同降蛋白作用將藥物分為以下幾類；
1、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑
這兩類藥物是目前高血壓和心臟病的有效藥物同時對各種慢性腎臟病的蛋白尿具有相當強的作用。糖尿病患者經常合併高血壓這兩類藥物應用於糖尿病腎病無疑可取得一舉兩得的效果血管緊張素轉化酶抑制劑效果較好的代表藥物有貝那普利、培哚普利和依那普利血管緊張素受體阻滯劑較好的代表性藥物有纈沙坦、厄貝沙坦和替米沙坦這些藥物可以很好控制微量蛋白尿對大量蛋白尿也有相當的作用。
2、醛固酮受體阻滯劑
經典的藥物是螺內酯對各種慢性腎臟病的蛋白尿具有較強的抑制作用同時能夠延緩慢性腎臟病的進展可以明顯減輕糖尿病腎病的蛋白尿。依普利酮近年來應用增加對醛固酮受體的結合力更強相信隨着該藥物的推廣糖尿病腎病的治療會取得更好效果。
3、腎小球基底膜修復藥物
蛋白尿的重要原因是腎小球基底膜負電荷屏障遭到破壞肝素帶負電荷對基底膜具有很好的修復作用可以用來治療各種原因引起的蛋白尿。但是肝素需要通過皮下注射或靜脈注射才能吸收糖尿病腎病需要較長時間的用藥所以給病人帶來諸多不便。舒洛地特是一種口服的高度純化的黏多糖化合物由80％的硫酸肝素和20％的硫酸皮膚素組成化學結構與肝素類似可以通過減少身體內源性肝素的分解起到控制蛋白尿的效果。由於價格較高主要用於糖尿病腎病的治療目前已取得很好的結果。舒洛地特對晚期糖尿病腎病似乎沒有明顯效果建議早期用藥。
4、維生素Ｄ受體激活劑
這類藥物可以通過抑制系膜細胞增生、減少細胞外基質的增加從而減少蛋白尿和腎臟損害。代表藥物有骨化三醇和帕立骨化醇在糖尿病腎病它們可以控制血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑治療無效的蛋白尿。
5、內皮素拮抗劑
一種對內皮素有直接抑制作用的藥物阿麴生坦（atrasentan）已用於蛋白尿的治療在糖尿病腎病已經初露鋒芒其主要缺點是增加體重和誘發心衰。
6、直接腎素抑制物
阿利吉侖aliskiren是一種非肽類腎素阻滯藥能在第一環節阻斷腎素血管緊張素系統降低腎素活性減少血管緊張素II和醛固酮的生成不影響緩激肽和前列腺素的代謝起到治療高血壓和治療心血管疾病的作用對腎臟具有顯着保護作用。在糖尿病腎病也取得明顯效果。
7、抗纖維化藥物
甲苯吡啶酮可對抗結締組織生長因子並已經顯示其可以有效的治療局灶性腎小球硬化和特發性肺纖維化初步觀察小劑量甲苯吡啶酮可以改善腎小球濾過率但對尿白蛋白－肌酐比值並沒有保護作用。
8、蛋白激酶C抑制劑
甲磺酸水合物Ruboxistaurin是一種治療糖尿病視網膜病變的藥物在糖尿病腎病治療中平均蛋白尿降低約28％建議用於其他藥物效果差或合併視網膜病變的患者。
9、抗炎症藥物
代表藥物己酮可可鹼是一種甲基黃嘌呤衍生物具有顯着的抗炎、抗增生和抗纖維化的效應據報道具有減輕蛋白尿的作用但筆者應用數百例並未見明顯效果。
四、其他療法
胰島細胞移植已證明可以很好控制血糖對糖尿病的損害有逆轉作用；維生素E和維生素B6對糖尿病腎病的蛋白尿有一定作用；自體幹細胞移植理論上有較好效果但技術不成熟沒有很好的資料支持。