相對於一般外科手術而言，婦產科手術經常與子宮相關。因此，除了常用的外科止血手段外，婦產科醫生還經常會在術中使用子宮收縮藥物來控制術中出血。
考慮婦產科醫生的個人偏好不同，術中所用子宮收縮藥物的種類和劑量也不盡相同。
對於麻醉醫生而言，我們在關心這些藥物止血效果的同時，往往會發現它們對患者呼吸循環的影響也各有輕重，
本文將主要參考《施耐德產科麻醉學第5版》和國內外文獻，重新複習一下這些婦產科專用的“止血藥”。
1. 垂體後葉素
垂體後葉素並不是單一成分的藥物，它裏面包含縮宮素和抗利尿激素。
從藥理作用上看，縮宮素可使子宮肌層強烈收縮，壓迫其中血管從而減少出血，而抗利尿激素則可以直接收縮小動脈和毛細血管，有利於血管破裂處血栓形成，進一步協同控制子宮出血。
因此，垂體後葉素對於控制子宮出血的效果應該是更為理想的，而在子宮肌瘤剔除術中，垂體後葉素也似乎較縮宮素更受婦科醫生青睞。
查閲相關文獻，不同研究中垂體後葉素的使用劑量並不相同，最低報道的劑量為2 U，而最大的劑量達12 U。
但確定可以確定的是，不同劑量的垂體後葉素均可引起嚴重的心血管不良反應，其中最嚴重的是心臟驟停，而這一反應主要出現在單次注射劑量大於6 U中。
圖1 大劑量子宮注射垂體後葉素引起血管強烈痙攣
根據近期有關小劑量垂體後葉素臨牀療效的研究，術中視情況採用垂體後葉素2~3 U間隔注射同樣可獲得滿意的子宮收縮和止血效果。
遺憾的是，臨牀中不少婦科醫生認為低於6 U的垂體後葉素不能達到良好的子宮收縮效果。
因此，當術中需要用較大劑量的垂體後葉素時，我們最好建議婦科醫生稀釋藥物後間隔注射，並警惕用藥後的心血管反應。
2. 縮宮素
縮宮素作為剖宮產中控制產後出血的一線藥物，在臨牀中十分常用。
在上文中也提及，縮宮素主要通過增強子宮平滑肌收縮，從而達到控制子宮出血的效果。
然而，對於血管平滑肌而言，縮宮素的作用並不是收縮，而是舒張。因此，在靜注縮宮素之後，我們最常觀察到的是血壓的下降，並伴隨心率的顯著上升。
參考Rosseland等的研究，縮宮素5 U靜注後，藥物約在1.5 min後達到藥效高峯，此時，產婦的平均動脈壓力約下降20 mmHG，心率增幅可達20 bpm。此作用約在5 min後減弱，且對血壓的影響時間可持續1 h。
圖2 縮宮素對血流動力學的影響
考慮縮宮素的使用劑量往往大於5 U，產婦在接受縮宮素後的循環改變可能更大，因而可能會導致產婦心肌缺血的發生，提示我們對於合併心臟病的產婦在應用縮宮素時需要特別注意。
此外，一次性大劑量的縮宮素靜注會引起高血壓，而且縮宮素對於氣管平滑肌為收縮作用，使用縮宮素後可引起支氣管痙攣。
圖3 縮宮素副作用呈劑量相關
根據相關的藥理研究，剖宮產中靜注縮宮素0.35 U可使90 %產婦子宮完全收縮。即便對於接受長時間縮宮素催產的產婦，剖宮產術中的縮宮素負荷量也僅約為3 U。
圖4 縮宮素量效曲線
但參考國內的文獻，縮宮素的常用劑量範圍在5~20 U，即臨牀中所應用的縮宮素往往大於實際所需。
在我國《產後出血預防與處理指南》中，專家建議縮宮素的使用方法為：
縮宮素10 U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以後10~20 U加入晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據患者的反應調整，常規速度250 ml/h，約80 mU/min。
需要注意的是，該共識中縮宮素負荷量並不是靜注給予，局部應用縮宮素或能減輕藥物的副作用。
考慮術中縮宮素使用的決定權並不在麻醉醫生手中，我們更需根據患者實際情況與術者多溝通，並在應用縮宮素後留意靜滴縮宮素的速度，避免速度過快導致上述不良事件的發生。
3. 前列腺素
雖然前列腺素類藥物臨牀上一般作為促進子宮收縮的二線藥物，但這絲毫不減它們在婦產科手術中的出場率。
PGs可調節胞內鈣離子濃度，使子宮平滑肌細胞興奮性升高，並且可以增強縮宮素的作用，促進子宮收縮。
由於PGs受體在體內臟器分佈十分廣泛，因此PGs可以通過與對應受體的結合，在體內產生多種生物學效應。
婦產科中最為常用的PGs主要作用於PGE受體和PGF2 α受體 。
圖5 婦產科常用的前列腺素藥物
這兩類藥物比較一致的是均可以舒張血管，但臨牀上降壓作用似乎並不明顯。相反，大劑量使用PG F2α類藥物卻可引起高血壓的發生。
除此之外，它們均可引起胃腸道平滑肌收縮，因而噁心、嘔吐在此類藥物中極為常見。
最值得我們注意的是，它們對支氣管平滑肌的作用是截然不同的。
PGE類藥物可以鬆弛支氣管平滑肌。治療肺動脈高壓可選藥物之一，前列地爾就是屬於此類藥物，因此，PGE類藥物一般不引起明顯的呼吸系統併發症。
相反地，PGF2α類藥物則會引起支氣管平滑肌的收縮。治療宮縮乏力性產後出血的卡前列素氨丁三醇則是此類藥物。因此，咳嗽是欣母沛較常見的副作用，而呼吸困難、喘鳴、甚至哮喘等也時有發生。
圖6 欣母沛的副作用
綜上看來，欣母沛和縮宮素在藥效上是相似的。因此，當術中欣母沛和縮宮素聯合使用時，藥物不良反應可能更為頻繁且明顯。產婦極有可能會出現明顯的噁心嘔吐、胸悶等症狀，部分產婦會出現血壓升高，甚至出現氧飽和度的明顯下降，我們需要密切關注生命體徵的改變，給予及時的對症處理。
4. 結語
上述藥物對患者術中呼吸循環影響不容忽視。可惜的是，藥物使用的時機和方式往往並不由我們所決定。因此，我們更應該熟悉它們的藥理機制和常用的劑量及方式，才能對婦產科醫生的術中醫囑可能引起的副作用心中有數，並作出更從容的處理。
主要參考文獻：
1. 《藥物説明書》
2. 《施耐德產科麻醉學第5版》
聲明