病歷摘要
現病史男性60歲肥胖體型。一日前進食海鮮並飲大量啤酒後感到左[趾刺痛隨即給予局部按摩和熱敷症狀未見明顯好轉。凌晨患者突發左[趾劇痛不能入睡當即口服別嘌醇未見好轉。
既往史高血壓病史10年目前服用噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑治療。高脂血症6年服用阿託伐他汀鈣治療。1年前查體發現血尿酸升高（512μmol/L）患者未給予重視偶爾服用降尿酸藥物別嘌醇。
診治經過急診體格檢查：體温38℃血壓150/95mmHg體質指數33kg/m2；心臟、肺部及腹部檢查均正常；左趾紅腫拒按。實驗室檢查：外周血白細胞12×109/L血尿酸408μmol/L。考慮丹毒可能性大不排除痛風關節炎給予青黴素靜脈滴注1d。因症狀不緩解給予口服芬必得治療2d後腫痛好轉體温恢復正常。
患者是否為急性痛風性關節炎？
患者為中老年男性肥胖體型是痛風性關節炎的好發人羣；既往患者血尿酸升高但未規範治療有痛風關節炎發作的病理基礎；患者關節炎發作前進食大量海鮮和啤酒有痛風關節炎發作的明確誘因；從關節炎的部位分析患者出現左[趾劇痛伴紅腫是急性痛風性關節炎發作的最典型部位也符合單關節發作紅腫熱痛的特點因此綜合考慮可確診為急性痛風性關節炎。
鑑別診斷應考慮丹毒可能但患者無局部外傷及蚊蟲叮咬史無其他全身感染史應用抗生素無效故可基本排除丹毒。
患者本次急性發病的誘因有哪些？
目前流行病學研究顯示中老年男性、肥胖體型者是高尿酸血癥及痛風的高危人羣高血壓和高脂血症患者也是高尿酸血癥及痛風高發人羣。另外患者為控制血壓而應用的噻嗪類利尿劑可引起血尿酸升高。大量研究顯示進食高嘌呤食物可引起血尿酸升高或誘發痛風性關節炎發作海鮮和啤酒均可能誘發痛風急性發作是患者本次發作的誘因。
值得注意的是尿酸水平正常並不能排除急性痛風性關節炎部分急性痛風患者血尿酸水平正常。反之單純血清尿酸水平升高不能作為痛風的唯一診斷標準多數高尿酸血癥患者終生無急性痛風關節炎發作。
何類飲食可誘發痛風性關節炎？
飲食與血尿酸水平密切相關。酒類中啤酒、白酒可使血尿酸明顯升高而適當飲用紅酒可輕微降低血尿酸水平。飲料中含果糖飲料使血尿酸升高無糖飲料不影響血尿酸；咖啡可降尿酸但並非是咖啡因的作用咖啡因和茶對血尿酸無影響；奶製品也有降低血尿酸的作用；維生素C可輕微降尿酸。食物中肉類及海鮮可使血尿酸升高而水果、蔬菜等對血尿酸無升高作用動植物蛋白對血尿酸亦影響不大。
急性痛風性關節炎的處理原則是什麼？
痛風急性期的正確處理原則為休息、適當冷敷、多飲水、禁食高嘌呤食物、儘早足量給予消炎止痛藥物以儘快緩解腫痛。急性期常用的消炎止痛藥物包括口服非甾體抗炎藥、秋水仙鹼、糖皮質激素單個大關節受累的患者也可局部注射糖皮質激素。
對急性期患者不應給予降尿酸藥物應等腫痛症狀消失後從小劑量開始給予合理的降尿酸藥。此例患者在出現疼痛時給予按摩及熱敷可能會造成局部腫痛加劇或疼痛時間延長。
如何預防痛風性關節炎再次發作？
痛風性關節炎是慢性病血尿酸未控制的患者可能反覆發作。為預防再次發作應在關節炎緩解後應用降尿酸藥物使血尿酸長期維持在理想水平。常用藥物包括抑制尿酸合成的別嘌醇和促進尿酸排泄的苯溴馬隆應從小劑量開始逐漸加量使血尿酸達到300~350μmol/L。此外應定期監測血尿酸並注意複查肝腎功能和血常規若出現肝腎功能異常或骨髓抑制應及時停藥或更換其他藥物。
應用降尿酸藥物早期患者可能因血尿酸下降過快再次出現關節疼痛應加用消炎止痛藥物直至疼痛緩解。血尿酸達標後降尿酸藥物可減量維持時間目前尚無定論多國相關指南建議應終生維持。
指南篇解讀三大重點推薦把握治療精髓
隨着我國人民生活水平的提高高尿酸血癥及痛風的發病率逐年升高預計目前我國高尿酸血癥的發生率近總人口數的1/10其中10％~15％患者可能發展為痛風性關節炎。近年來為規範高尿酸血癥及痛風的治療各國相繼推出了多個診治共識。2012年美國風濕病學會在總結近期研究進展的基礎上制定了最新的《2012美國風濕病學會痛風管理指南》該指南分為兩部分：第一部分是痛風的系統治療指南第二部分是急性痛風性關節炎的治療與預防性抗炎。該指南對規範痛風治療至關重要強調了血尿酸達標對預防痛風性關節炎急性發作的重要性也強調了急性痛風性關節炎早期抗炎治療的重要性。因此加深指南理解對於高尿酸血癥及痛風性關節炎的治療有重大意義。
高尿酸血癥非藥物治療原則
痛風的非藥物治療原則中指南首先強調對所有患者進行疾病宣教的重要性單純飲食和生活方式干預可在一定程度上降低尿酸和（或）可作為防止急性痛風性關節炎發作的手段。
關於飲食控制該指南推薦限制患者短時間內大量攝入富含嘌呤的食物即肉類、海鮮、果糖飲料推薦低脂或脱脂乳製品和蔬菜。另外所有患者應減少酒精攝入（特別是啤酒、白酒和烈酒）避免酗酒。疾病活動期患者需戒酒尤其是藥物無法有效控制病情進展和慢性痛風性關節炎的患者。
降尿酸處理策略
關於降尿酸治療該指南指出非藥物的降尿酸措施對所有患者有益但對於經非藥物治療後血尿酸＞420μmol/L的患者應予以藥物。所有痛風患者降尿酸治療應以血尿酸濃度為＜360μmol/L為目標；對於痛風性關節炎症狀長期不緩解或有痛風石的患者應維持血尿酸水平在300μmol/L以下。
指南將抑制尿酸生成的黃嘌呤氧化酶抑制劑作為首選用藥包括別嘌醇或非布司他單藥治療。對黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不耐受的患者可換用促尿酸排泄藥物如丙磺舒但肌酐清除率小於50ml/min的患者不推薦使用。
同時指南也提出如何預防嚴重的別嘌醇過敏反應。除了以較小劑量作為起始劑量外特別提到了對HLA-B*5801基因型的篩查。研究證實漢族人羣HLA-B*5801基因頻率較高且HLA-B*5801陽性是別嘌醇過敏的高危因素之一。針對這一特點在國內應用快速聚合酶鏈反應法篩查HLA-B*5801基因可能是預防嚴重別嘌醇過敏反應的有效手段。
對上述單藥治療血尿酸仍不能達標者該指南推薦聯合口服降尿酸藥物治療方案如一種黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他）與一種促尿酸排泄藥物（丙磺舒、非諾貝特或氯沙坦）聯合使用。
急性痛風性關節炎治療推薦
急性痛風性關節炎發作必須採取藥物治療且最好在發病後24h內開始。如果在降尿酸治療過程中發生急性痛風性關節炎不需停用降尿酸藥物控制急性發作的藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙鹼、糖皮質激素。
非甾體抗炎藥類藥物需堅持服用直至急性關節炎完全緩解同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應酌情減量。
指南推薦秋水仙鹼需在發作後36h內服用。鑑於該藥物不良反應明顯目前更傾向小劑量治療即起始劑量1.2mg1h後再服用0.6mg12h後按照預防性抗炎治療劑量（0.6mg1~2次/d）直至症狀完全緩解。對於中、重度腎功能不全者秋水仙鹼需減量。
指南推薦糖皮質激素可用於控制急性痛風性關節炎症狀1~2個大關節受累患者可給予關節腔內注射；多關節受累或關節位置不適宜接受關節腔注射的患者可口服潑尼松；不能口服潑尼松的患者可給予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍。