備受關注的川航3U8633航班備降事故調查報告出爐。
6月2日，澎湃新聞查詢中國民用航空安全信息系統看到，四川航空3U8633航班備降事故調查報告發布。
該調查報告共計142頁，包括事實情況、分析、結論、安全建議、已採取的安全措施五大主要部分。對於全體機組和乘客經歷的驚魂34分鐘，報告從飛行經過、人員情況、航空器情況、氣象情況、試驗情況等角度進行了詳述。
2018年5月14日，四川航空空客A319飛機（註冊號B-6419）執行3U8633重慶至拉薩航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在重慶至拉薩巡航階段，駕駛艙右風擋爆裂脱落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脱落，後飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。
憑藉高超技術，帶領航班成功返航的川航執飛機組獲表彰為“英雄機組”。2018年6月18日，中國民航局、四川省政府決定授予川航3U8633航班機組“中國民航英雄機組”稱號；授予劉傳健“中國民航英雄機長”稱號並享受省級勞動模範待遇；其中，獎勵英雄機長劉傳建500萬元、機長梁鵬200萬元、副駕駛徐瑞辰100萬元，其他6名機組人員共100萬元。
調查報告指出，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機右風擋封嚴（氣象封嚴或封嚴硅膠）可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高温導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脱落。
報告還原事故經過：驚魂34分鐘
此次的調查報告詳細還原了該次事故的發生經過。
2018年5月14日，川航空客B-6419 號機執行重慶至拉薩3U8633航班。機上飛行機組3人(責任機長、第二機長、副駕駛)、乘務組5人、安全員1人、旅客119人。
當日6時27分，飛機從重慶江北機場起飛，6時56分，飛機上升到巡航高度。
7時07分05秒，駕駛艙話音記錄器（CVR）中出現“嘭”的一聲悶響，機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋，機組事後描述為“非常碎非常花，全都裂了”。5秒後，駕駛艙話音記錄器中第二次出現“嘭”的一聲。此時機長表示“我操作”。
7時07分19秒，機組向成都區域管制中心（下簡稱“區管”）報告飛機故障，申請下高度，區管指揮下8400m保持，機組隨後申請返航，報告風擋裂了，決定備降成都。
調查報告顯示，7時07分45秒出現多個故障：發動機發電機出現故障，左風擋、左右側窗加温故障，自動剎車系統失效，1號、2號、5號擾流板故障等。隨即自動駕駛斷開，機長開始人工操縱飛機，飛機也隨即下降高度。
在7時07分50秒至7時29分39秒，座艙高度多次出現高度警告，而後機組遭遇了與區管短暫失聯、掛7700代碼（記者注：該代碼表示航班遇到緊急狀況，比如機械故障等）、座艙失壓佩戴氧氣面罩、機組宣佈MAYDAY等一系列緊急情況。
具體來説，澎湃新聞記者看到：7時08分17秒至7時17分08秒，區管通過多種手段持續呼叫機組，但未收到回應；
7時09分57秒至7時16分39秒，飛機高度一直保持在23600英尺（約合7193米）以上；
7時10分39秒，空管雷達顯示飛機應答機編碼設置為7700；
7時10分57秒，駕駛艙話音記錄器中首次出現機組(副駕駛)佩戴氧氣面罩後的呼吸聲；
7時16分40秒，飛行高度開始低於23600英尺，繼續下降；
7時17分09秒，區管連續呼叫機組但未收到回應，區管向機組盲發信息；
7時19分25秒和7時19分32秒，機組兩次在區管頻率中宣佈MAYDAY（記者注：Mayday是國際通用的無線電求救呼號，在民航界，Mayday是一個極其敏感的詞彙，一旦出現在無線電通訊中，則意味着某架飛機已經遇到了實質性威脅生命的危險情況。）；
7時20分17秒，機組報告座艙失壓，後飛機繼續下降；
在一系列下降高度操作下，7時29分39秒，飛機座艙高度警告消失，飛機開始準備落地跑道。
調查報告顯示，該航班最終於7時41分05秒降落在成都雙流機場02R跑道。7時44分06秒，與塔台建立聯繫，機組報告無法自主滑行，有機組、乘務員受傷。
從發現風擋玻璃出現裂紋至飛機最終落地跑道那一剎那，全體機組和乘客經歷了驚魂34分鐘。
報告顯示，風擋脱落導致出現爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側杆出現向前、向右的大操縱量輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側杆所致)，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。機長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由於左手操縱側杆， 氧氣面罩位於身體左後側，且飛機抖動劇烈，主要精力用於控制狀態，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脱落至飛機落地，責任機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度 10000ft以上高空缺氧環境的時間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。
風擋脱落後出現了爆炸性座艙失壓，右座副駕駛被強大的外泄氣流帶離座位後，靠自身力量返回駕駛艙座椅。期間，副駕駛身體被駕駛艙儀表、風擋邊框等硬物挫傷或劃傷，身體受到安全帶的拉扯。經診斷，副駕駛右眼挫傷、左上臂皮膚挫傷、右小腿後側劃傷、雙側腹股溝挫傷，已於2018年5月21日出院。
事發時，5號位乘務員正在22排發餐，因飛機姿態劇烈變化而被拋起，造成腰部着地受傷。經診斷，該乘務員全身多處外傷，腰椎L1壓縮性骨折，於2018年5月28日出院。
27名旅客(20男，7女)送醫院檢查，存在心悸、氣促、情緒不穩定等症狀。其中4人症狀較為明顯，予以吸氧、補液等治療；其餘23名旅客予以高壓氧治療及心理干預。2018年5月16日，27名旅客全部出院。
經歷了此次事故後，該航班執飛飛機也損失不小。報告顯示，事件造成 B-6419 號機駕駛艙右風擋丟失，飛行控制組件（FCU）向右彎曲， 130VU(含右側遮光板)丟失，3、4 號主輪易熔塞熔化，主輪泄壓。副駕駛的耳機和空勤登機證丟失，機長的 電子飛行包（EFB）丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。
2019年7月26日，調查組在四川省雅安市寶興縣一座海拔4273m高的山上找到了丟失的130VU和頭等艙靠枕。此外，機身外表面存在多處劃痕和點狀凹坑，主要分佈在機頭、右側發動機進氣道、右發進氣整流錐、右側大翼。未見明顯雷擊、電擊、雹擊、鳥擊痕跡。
英雄機長如何駕駛飛機脱險
報告還原了英雄機長帶領航班返航的更多細節。
飛機右風擋第一次出現裂紋後，副駕駛立即在電子飛行包（EFB）上查找快速檢查手冊（QRH），左座機長立即用手進行了觸摸並判斷為內側出現裂紋， 機長第一時間申請下降高度、備降成都，在得到管制指令後， 機長立即執行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找QRH相關程序時右風擋脱落，座艙爆炸性失壓，機組轉為處置座艙失壓。 機組操作符合公司機型操作手冊要求。
風擋脱落導致出現爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的 外泄氣流帶離座位，此時右座側杆出現向前、向右的大操縱量 輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側杆所致)，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。
機長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由於左手操縱側杆，氧氣面罩位於身體左後側，且飛機抖動劇烈，主要精力用於控制狀態，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脱落至飛機落地，責任機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000ft以上高空缺氧環境的時間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。
報告顯示，風擋爆裂脱落的突然發生，中斷了機組針對風擋裂紋的處置程序。在最初的階段，責任機長獨自應對突發情況，操縱飛機緊急下降。此後，副駕駛回到座位，第二機長進入駕駛艙， 協助責任機長完成後續處置。
在駕駛艙噪音無法語音交流的情況下，飛行機組成員之間通過手勢交流完成下述事項:
副駕駛在回到座位上以後，將應答機設置為7700;
第二機長進入駕駛艙後，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發現機長沒有佩戴氧氣面罩後，立即進行了提醒;
機長通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息;
機組在失壓後查看了 EFB 中的航線失壓處置程序，遵循了安全高度限制。在下降過程中使用手持話筒向空管發出了 “MAYDAY”、“客艙失壓”等關鍵遇險信息以及機組意圖;
第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流， 相互鼓勵。第二機長不時為責任機長和副駕駛揉搓肩膀和手臂， 以緩解寒冷帶來的不適。
根據機組訪談，責任機長和第二機長在失壓後未感覺到身體明顯疼痛。3名飛行機組成員未感覺到明顯的耳痛、耳鳴、眩暈等“壓耳症狀”，5月14日至5月15日，機組3人在成都市第一人民醫院進行了電測聽檢查，機長和副駕駛的聽力有下降，第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫院檢查後診斷為“高頻輕度感音神經性耳聾 (高空氣壓傷)。在落地以後，3人陸續出現了頭暈、頭脹、頭皮發麻、肌肉痠痛等症狀，第二機長右前臂皮下出現兩顆紅色斑點，這些可能是高空減壓病的症狀。3人經過20餘次高壓氧艙治療，症狀明顯改善，恢復良好。
影響飛行機組成員生存的最主要因素是缺氧。報告顯示，飛機失壓時， 第二機長在頭等艙已能明顯感覺到氧氣不足，類似他曾經在高山和空中跳傘時缺氧的感覺。在駕駛艙內的機長可能因為處於強烈應激狀態，缺氧的自主感覺不明顯。副駕駛在窗外時，有 “呼吸很困難、非常憋”等缺氧感受，但意識清醒，使勁用雙手將身體撐回駕駛艙。之後副駕駛和第二機長陸續帶上了氧氣面罩，直至下降到安全的座艙高度。
從風擋爆裂脱落至飛機落地，責任機長沒有佩戴氧氣面罩， 其暴露在座艙高度10000ft以上的高空缺氧環境的時間為19分54秒;副駕駛在從窗外返回座位後，立即繫好了肩部安全帶， 隨後佩戴了氧氣面罩，其暴露在高空缺氧環境中的時間不超過3分12秒;第二機長在座艙失壓時位於頭等艙，進入駕駛艙後即戴上了氧氣面罩，受低氧影響的時間很短。
報告顯示，風擋爆裂脱落後，飛機座艙迅速減壓，座艙高度從6256ft上升到 24320ft，副駕駛被外泄氣流帶離座位，短時間暴露到31988ft左右的高空，責任機長與副駕駛的缺氧情況均屬於“急性高空缺氧”。在急性高空缺氧時，機體會發生特異性和非特 異性代償反應。應激狀態下人體中樞神經系統的興奮性提高，反應更靈敏；呼吸頻率加快，每分種通氣量增多；心率加速，心肌收縮力加強，心輸出量增加，血壓升高，血液循環加快等。 這些生理變化能夠幫助人體對抗缺氧環境。機長陳述“當時我 注意力主要在控制飛機狀態，沒有感覺到冷或缺氧”，可判斷風擋脱落時責任機長處於“應激狀態”，機體對缺氧的代償性和適應性得到了提高。另外，機長患有“白大衣高血壓”，這類人對應激有增強的反應，存在着“腎素-血管緊張素”系統的激活機制，血漿腎素、醛固酮、去甲腎上腺素水平增高，對缺氧的耐受可能更強。
此外，風速可以增加環境的製冷作用。風擋脱落後，機長和副駕 駛都感覺到“風非常大”，機長“感覺風壓着我，面部肌肉變形”，當飛機速度在 280-290 節左右時，感覺“身體快受不了” 了。之後速度降到 250-260 節時，“風速明顯降低，身體能承受”。
此外，駕駛艙內外氣流和飛機高速運動引起的高噪音，使3名機 組成員已無法通過語言交流，只能用手勢交流。機長和二機長 感覺只聽得見風聲，副駕駛感覺“耳朵聽不清晰，甚至聽不到”， 落地後有所緩解。
報告排除多方面起因
調查報告從多個維度分析排除了可能引起該起事故發生的原因。
其中，從飛行機組方面，人員資質、身體健康情況等均符合要求，維修人員和其他相關人員也都符合中國民航規章要求。
在航空器方面，此次執飛飛機的製造廠家為空中客車公司，機型為A319-133,屬於A320系列，至該次事故發生已有7年機齡，總飛行時間為19942小時，總飛行起落次數為12937次。
在航空器放行情況方面，報告顯示，3U8633航班為 B-6419號機當日首發航班，維修人員依據航前工作單完成航前檢查，結果正常（最近一次航後與航前， 機組未反映任何故障或異常情況），且無缺陷記錄和故障保留。截至5月14日事故當天，該機持續按照有效《維修方案》實施維修工作， 最近一次定檢為4A5，於2018年4月12日由川航自主完成， 結果正常。根據B-6419飛機工程管理與維修工作記錄，確認該機事發前處於適航狀態。
在風擋使用方面，該飛機的駕駛艙前風擋由SGS製造生產，該風擋為原廠裝機件，自安裝之日起至事發時未進行過拆裝工作。同時，B-6419號機交付後川航對適用的適航指令、服務通告、服務信函等均進行評估，並已完成。川航《維修方案》中涉及風擋及風擋區域的維修條目共4項，均已按要求實施，川航維修方案根據空客維修方案評估制定，其檢查要求滿足空客方案要求。
在維修記錄方面，報告顯示，2017年2月16日3C檢中，發現左右風擋氣象封嚴風蝕，已按AMM56-11-11手冊修理(非例行工作單卡號 MTL0786)。其餘工作單卡，未發現異常。
此外，報告顯示，事發時飛機所處區域無雷電、冰雹天氣。
風擋玻璃爆裂追因
A320系列飛機的風擋系統由左右2個子系統組成，每個子系統包括1塊風擋、1個滑動窗、1個固定窗，1颱風擋加温計算機(WHC)。其中，WHC1對應左側，WHC2對應右側。風擋温度調節和窗温度調節是獨立的。電加温系統在發動機啓動時自動啓動，也可通過開關按鈕來進行控制。在結冰或有霧的情況下，通過電加熱確保風擋和窗的透視度。
那麼風擋自身的構成是怎樣的？
A320系列飛機風擋由鋼化玻璃、樹脂夾層、Z型板、氣象封嚴、封嚴硅膠、接線盒等組成。
風擋的三層鋼化玻璃中，外層為約3mm厚的物理鋼化玻璃、中層和內層為約 8mm厚的化學鋼化玻璃，玻璃層之間有聚氨酯夾層、PVB夾層，外層鋼化玻璃的內側安裝有導電加温膜。中層和內層的鋼化玻璃起主要結構承力作用，能夠抵抗冰雹和鳥擊損傷。風檔通過3片金屬壓板(上、下和共用的中鼻樑)，使用螺栓固定安裝在機身結構上。
加温膜夾在外層玻璃與聚氨酯層之間，由一種全透明柔性膜加上特殊的電阻電路組成，其工作原理類似電熱毯，電流通過電阻絲產生熱量來進行加熱，避免風檔起霧結冰。
報告顯示，對SGS風擋製造場檢查和對翻修的風擋進行分解檢查，發現風擋兩層結構玻璃邊緣使用了鋁膠帶進行包覆，且拐角處存在褶皺，鋁膠帶與結構玻璃之間存在空腔，沿結構構玻璃邊緣呈環狀貫通，致使封嚴硅膠無法與玻璃的緊密貼合。
此外，在SGS查看同型風擋維修記錄中故障檢測描述信息，對該型風擋封嚴硅膠破損的數據進行統計，查閲71份發往中國用户的風擋維修報告，其中有37份記錄涉及“封嚴硅膠破損”的描述。在中國國內檢查7塊SGS生產的A320系列飛機風擋的封嚴硅膠，其中5塊有不同程度封嚴硅膠損傷。在SGS車間檢查了中國不同航空公司送修的 9 塊同型風擋封嚴、Z型板、接線盒，發現封嚴硅膠有不同程度的破損。
2018年9月-2019年5月SGS對返修的A320系列風擋進行了檢查，被檢查的298塊風擋中有31塊存在水汽侵入接線盒的情況。
報告稱，根據空客提供的持續適航信息，川航B-6419事件發生前，空客機隊曾發生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件，但風擋保持了整體結構完整未從機身脱落，飛機安全降落。歷史報告顯示，電弧放電產生的局部過熱是導致風擋雙層結構破裂的主要原因之一。
導致雙層結構玻璃破裂的可能原因包括：意外原因的外力損傷、結構玻璃質量問題、維修維護不當以及使用過程中的突發局部高温。
報告在排除了天氣、鳥擊、維護不當等原因後發現，玻璃爆裂存在一連串的前後邏輯順序。
首先，氣象封嚴和封嚴硅膠的破損，以及導線的結構特徵，為水汽滲入風擋提供了條件。對風擋製造現場進行檢查時發現，該型風擋 (PN:STA320-2-7-1)製造過程中，鋁膠帶與結構玻璃間存在縫隙、轉角難於良好貼合。鋁膠帶褶皺區域形成的內部環狀空腔為水汽積聚提供了空間。此外，接線盒內部的空腔也為水汽存留提供了空間。
之後，B-6419號機風擋進水後，電絕緣性下降，在潮濕環境下A線產生了持續性電弧放電，即濕電弧放電。結合A線的金屬鍍層剝落，B線絕緣皮外側有熔融態銅，以及中國民航用户的SDR數據和空客提供的事件調查數據，表明電弧是產生局部高温的原因。（記者注：A線和B線為加温膜的加温供電導線）
接線盒內殘存的導線絕緣皮碳化(碳化温度應在400度以上)，絕緣皮外側有熔融態銅(銅熔點為1084度)，結合殘存導線的長度、分佈和走向，表明A導線端頭曾出現了局部高温， 且高温區域正處於內層結構玻璃的邊緣處。並且過熱區域被確定位於兩個結構層的邊緣。
因此判定，基於A線過熱的事實，由於玻璃具有受到熱衝擊易破裂的特性，可以判定A導線端頭出現局部高温導致雙層結構玻璃爆裂。
綜上所述，報告對此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419 號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高温導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脱落。
建議與改進措施
報告在最後對空客、歐洲航空安全局、中國民航局和航空運營人分別給出了具體建議。
對空客，報告提出5點建議，一是建議空客基於川航“5.14事件”和歷史類似事件建立失效模式，評估並改進風擋設計、選材和製造工藝，防止水汽侵入和存留在電加温系統，降低電弧產生的可能性，避免雙層結構玻璃破裂。
二是建議空客基於川航“5.14事件”和歷史相似事件分析所建立的失效模式，研究在風擋加温系統中增加對電弧的探測和防護功能。
三是建議空客督促風擋製造商加強風擋生產質量控制，確保風擋製造持續符合設計標準和製造工藝規範。
四是建議空客完善在役風擋檢查方法，及時發現水汽進入、絕緣性下降等安全風險。建議空客修訂完善氣象封嚴的檢查程序和週期，以確保運營人能夠及時識別兩次定檢期間出現的氣象封嚴損傷。
五是建議空客評估A319飛機駕駛艙增加安全防護措施的必要性，降低在駕駛艙快速失壓時，駕駛艙門與120VU接觸對駕駛艙電路跳開關的影響。
對於中國民航局，報告建議，建議民航局根據機型特點，要求25000ft以上運行的增壓飛機，在“駕駛艙風擋/窗户有裂紋”非正常處置程序中增加記憶項目:繫好肩帶——繫好；氧氣面罩——使用；發現駕駛艙風擋/窗户有裂紋——識別。
對於航空運營人，報告提出2點建議，一是航空運營人在相關手冊中明確，如飛行員因為操縱飛機等原因，不方便自己戴上氧氣面罩， 其他機組成員應該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時間協助飛行員戴上氧氣面罩。
二是航空運營人為了精確測量飛 機座艙高度(壓力)的變化，有利於系統故障的調查與預測。建議將座艙高度的採樣率和記錄率提高至1秒1次。
報告披露，本次事件後，空客更新了飛行手冊（AFM）、飛行機組操作手冊（FCOM）和快速檢查手冊（QRH），將程序修改為：
——繫好肩帶。
——如果確認內層(結構層)有裂紋，則使用氧氣面罩。(注:如果內層不受影響，表示至少有一層結構層保持可用，並能夠承受最大壓差。)
——內外壓差達到5psi時，取下氧氣面罩。
上述版本已於2018年12月發佈，並通過特定的飛行運行傳輸系統傳達給了運營人。