3月30日，昆明市醫療保障局在昆明會堂召開昆明市醫保基金監管典型案例新聞通報會。會議通報了2020年昆明市醫療保障基金監管工作情況及全市醫保基金監管8起典型案例。這些案例，有虛傳醫療費用騙取醫保基金的、有以小恩小惠組織誘導參保人住院的、有無入院指徵住院的，也有冒名就醫住院的。
劉某、任某某及任某某之子轉借醫保卡冒名就醫騙保案
經查，劉某為普通城鄉居民參保人，在幫建檔立卡户任某某家搭彩鋼瓦時摔傷，住院手術治療，期間任某某之子將其父親（建檔立卡户）參保人的身份證、醫保卡提供給劉某冒名住院。劉某於2019年4月17日至5月7日在東川區人民醫院冒名住院並報銷醫療費用，住院總費用5.48萬元，醫保基金支出4.32萬元，建檔立卡醫療救助資金支出0.61萬元。
處理結果：2020年6月23日，東川區人民法院以詐騙罪分別判處劉某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六個月，緩刑兩年，並各處罰金5000元。所騙取的醫保基金和建檔立卡醫療救助資金4.93萬元已全部退回到指定的基金賬户。
畢某某轉借親戚醫保卡冒名就醫案
2020年5月，石林縣醫保局接到圭山鎮紀委的協查電話，反映圭山鎮小圭山村委會野核桃樹村畢某某冒用親戚畢某某身份到天奇醫院住院並按醫保報銷問題，經石林縣醫保局調查畢某某2019年未繳納城鄉居民醫療保險費，其在明知個人醫保卡不能借用的情況下還借用親戚（堂哥）畢某某的身份證和醫保卡報銷住院醫療費用3次共計2.88萬元，當事人行為已涉嫌欺詐騙保。
處理結果：石林縣醫保局於2020年6月11日將該案移送石林縣公安機關依法處理，並抄送石林縣人民檢察院備案，目前公安機關已偵查終結移送起訴。
夏世中醫醫院虛傳藥品、虛傳檢驗項目案
2020年4月22日，昆明市醫療保險管理局及第三方監管機構和西山區醫保局對昆明夏世中醫醫院進行現場核查，查實該院存在虛傳藥品、虛傳檢驗項目的問題，涉及違法金額共計10.67萬元。
處理結果：昆明市醫療保障局於2020年8月5日依法對夏世中醫醫院進行了行政處罰，責令該院退還違法金額10.67萬元並處以違法金額二倍罰款21.34萬元，目前，該院已退還違法金額並繳納罰款。
昆明海源中醫醫院以提供交通食宿便利、發放禮品、返還現金等形式組織、邀約參保人員住院案
西山區醫保部門根據日常基金監管和舉報線索，對該院進行了現場檢查，查實該院在2019年8月—2020年4月期間存在：無適應症使用藥物；無入院指徵住院；將不符合《基本醫療保險藥品目錄》規定的限定支付條件的藥品上傳為醫療保險基金支付；醫囑與實際執行不符或與醫療保險支付系統上傳不符；超標準收費；聘用無資質人員為參保人員提供醫療服務；違反醫療保險政策規定，以提供交通食宿便利、發放禮品、返還現金等形式組織、邀約參保人員住院；門診處方箋無審核、核對、發藥醫生簽字不合理費用等8項違規問題，涉及違規金額共計95.36萬元。
處理結果：西山區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理，追回全部違規費用並處違約金共計313.62萬元，終止該院醫保服務協議，關閉醫保支付系統。該院還涉嫌詐騙醫保基金問題，已移送公安機關立案偵查。
官渡區世紀城社區衞生服務中心偽造醫療文書申報醫保基金案
2020年7月30日，官渡區醫保部門及第三方監管機構在日常監管中發現，官渡區世紀城社區衞生服務中心虛構醫藥服務項目偽造參保患者CT報告單，並上傳醫保系統的違規行為，查實違規金額1.73萬元。
處理結果：官渡區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理，追回全部違規費用及處違約金共計75.41萬元，暫停醫療保險支付系統6個月。
昆明紅雲醫院無入院指徵住院、不按照支付範圍上傳信息、醫囑與實際執行不符案
根據昆明市委巡察組轉交的匿名舉報線索，五華區醫保部門及第三方監管機構組成專項檢查小組，於2020年6月10日對昆明紅雲醫院進行了現場核查，查實該院存在無入院指徵住院、不按照雲南省基本醫療保險醫療服務設施支付範圍上傳費用、醫囑與實際執行不符的問題，涉及違規金額共計54.47萬元。
處理結果：五華區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理，追回全部違規費用及處違約金共計64.16萬元。
雲南丹鶴堂藥業有限公司西華藥房眼鏡店代刷醫保卡案
西山區醫保部門在開展定點醫藥機構為眼鏡店代刷醫保卡專項檢查中，經醫保部門調查並委託第三方機構對藥品進銷存進行審計，查實該藥店2018年至2019年期間擅自允許非醫保定點的眼鏡店使用其醫療保險支付系統併發生醫療費用結算，存在24個藥品上傳醫保數量大於實際銷售數量的問題，涉及違規金額共計1.33萬元。
處理結果：西山區醫保部門依據服務協議對該藥店進行了嚴肅處理，追回全部違規費用及處違約金共計14.33萬元，同時終止醫療保險服務協議，關閉醫療保險支付系統。
雲南博亞醫院無入院指徵住院、不按照支付範圍上傳費用、醫囑與實際執行不符案
經西山區醫保部門及第三方監管機構對雲南博亞醫院進行現場檢查及後期核查，查實該院在2018年1月1日至2020年6月30日期間存在無入院指徵住院；不按照生育保險藥品目錄、雲南省基本醫療保險診療項目醫療服務設施支付範圍要求上傳費用；部分檢驗項目實際開展與上傳醫保支付系統不符；醫囑及實際執行與上傳醫保支付系統不符；分解收費等違規問題，涉及違規金額共計90.97萬元。
處理結果：西山區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理，追回全部違規費用及處違約金共計261萬元。
本報記者 趙維
作者：
來源:春城晚報