醫保改革 如何惠及你我？

寧波代表全省進行首次醫用耗材市級聯合帶量採購，這一試點的推行大幅降低了相關醫用耗材價格。圖為企業代表輪流給出報價。

同一個城市，如何做實同一個醫療保障網？備受關注的長期護理險怎樣推進發展？曾經試水的藥品耗材集中帶量怎樣讓參保人“減價不減量”？昨天上午，我市發佈《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，為本市醫保制度改革的多個領域規劃出具體路徑。

對於身在這座城市的每一個參保人來説，醫保新政又將帶來哪些改變？

關鍵詞：公平

全面做實基本醫保市級統籌

一家兩口子，參加不同區域的醫保，享受到的醫保待遇就會有不同。在全民醫保快速推進的形勢下，醫保制度碎片化、統籌層次低，依舊是不可忽視的問題。目前在寧波，依舊有6個醫保統籌區，市5區為一個統籌區，奉化及4個縣市各自建立了統籌區。

同一座城，同一個醫療保障網。這是合理配置基金資源、保障基金安全的有效辦法，同樣也是中央和省裏的明確要求和寧波的現實需要。

據瞭解，近年來，對照“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”的基本醫保市級統籌標準，我市已陸續擊破多個難點：職工醫保和剩餘保險全面融合；職工醫保和城鄉居民醫保年度統一；醫療救助和基本醫保實現一體結算；經辦服務實現全市一致。這些舉措，為全面做實市級統籌打下了紮實基礎。

據瞭解，接下去，我市將盡快完成各統籌區差異政策的規範和清理，制定市級統籌實施方案和基金統收統支實施細則，確保在年底前高標準、高質量全面做實基本醫保市級統籌。

關鍵詞：精準

讓困難羣眾不再因病致貧

一場大病壓垮一個家庭！有調查顯示，在貧困人羣中因病致貧和因病返貧的比例超過40%。如何讓“病根”不再變“窮根”？我市做出了諸多的探索和考量。

目前，我市通過不斷完善醫保制度體系，為困難羣眾構建“基本醫保、大病保險、醫療救助”三重保障制度，層層化解高額醫療費用。

困難羣眾參加城鄉居民基本醫療保險、大病保險的個人繳費部分由政府進行補助，其中特困、低保對象全額補助，低邊對象按照不低於50%的比例補助。2020年，全市共資助10.7萬名困難羣眾參加醫保，補助資金7079萬元。

除了參保繳費有資助，對於醫療救助對象，大病保險還有政策傾斜。據悉，醫療救助對象的大病保險起付線較普通羣眾降低一半，大病保險合規醫療費用支付比例不低於80%。2020年，全市共有12.7萬人享受了大病保險待遇，醫保基金支付4.8億元。

醫療救助為困難羣眾提供了第三重保障。納入救助範圍的參保人，住院期間的合規醫療費用經基本醫保、大病保險報銷後再按70%的標準給予醫療救助。值得一提的是，針對因病致貧人員的醫療費用支出特點，我市還對其納入救助前12個月的個人承擔醫療費用實施“追溯救助”。對於高額費用，醫保政策還給出了兜底舉措。符合條件的醫療救助對象產生的大額醫療費用，經過醫療救助、民政臨時救助後，自付費用超過3萬元的部分給予全額補助。

新發布的《實施意見》中，對於困難羣眾醫療保障依舊給出了足夠多的解法，目的只為讓羣眾看得起病、買得起藥。

醫保部門工作人員向參保人解讀各類醫保政策。

關鍵詞：穩健

完善基本醫療保險籌資機制

作為“救命錢、保命錢”，醫保基金的平穩可持續運行，是社會公眾關注的焦點。《實施意見》提出要健全穩健可持續的籌資運行機制，這一點究竟會如何落地？

據瞭解，我市將進一步完善基本醫療保險的籌資機制。堅持籌資水平與經濟社會發展水平相適應，均衡個人、用人單位、政府三方繳費負擔機制，逐步優化城鄉居民基本醫療保險個人繳費和政府補助結構，持續加大對城鄉居民基本醫療保險的補助。

“十三五”期間，全市財政累計投入基本醫保175億元，年均增長11.6%。其中2020年投入41億元，人均政府補助標準1073元。同時，我市還將健全基本醫療待遇保障的調整機制，按照以收定支、保障適度、盡力而為、量力而行的原則，堅持走小步、不停步，穩步提升基本醫療待遇的保障水平。對於醫保基金的預算管理，我市將堅持“收支平衡、略有結餘”的原則，科學編制基本醫療保險基金的收支預算，加強預算執行監督，強化基金的中長期精算，完善基金運行的風險評估和預警機制，使醫保基金“行穩致遠”。

關鍵詞：績效

“四個分開”提升醫藥服務

《實施意見》中明確了“推進醫藥服務供給側改革”。在醫保改革向縱深發展的同時，醫藥服務又將如何提升？

據瞭解，根據《實施意見》要求，我市將圍繞“四個分開”，構建整合型醫療服務體系。

一是圍繞“區域分開”，推進三級醫院品質提升“強高峯”。以市級三甲醫院為主，主動對接上海、杭州等長三角區域的優質醫療資源，全力引進和培育高層次人才團隊，積極創建省級區域醫療中心，逐步實現從“口碑”到“品牌”的躍升。適當增加三甲醫院規模，引導市級醫院按照“一院多區”的新模式，將優質資源向周邊城區以及姚江新城、前灣新區、東錢湖等新興區域延伸覆蓋。

二是圍繞“城鄉分開”，加快縣級醫院能級提升“強縣域”。全面實施縣域醫共體和城市緊密型醫聯體建設，開展縣級醫院服務能級提升工程。堅持“市縣聯動”，通過市級醫院全面託管或專科託管相應的縣級醫院，實現市級優質資源下沉覆蓋所有區縣(市)、縣級優質資源統籌覆蓋所有鄉鎮(街道)。

三是圍繞“上下分開”，加速基層機構能力提升“強網底”。嚴格落實基層首診制度，紮實推進家庭醫生簽約服務，開展基層醫療機構標準化建設，打造一批基層特色專科。

四是圍繞“急慢分開”，實現急慢規範診療雙提升“強聯動”。完善120急救指揮平台，規範胸痛中心、卒中中心、創傷中心等專病中心建設，優化急診服務流程。以“糖尿病、高血壓”為重點，加強慢性病患者規範化診療和管理，構建大型醫院負責精準診斷、確定治療方案，基層醫療機構負責隨訪治療和日常管理的慢病分級診療模式，方便羣眾在家門口就醫。

關鍵詞：監管

着力守護好羣眾“救命錢”

“看病錢”“救命錢”，不能成為人人想咬一口的“唐僧肉”。《實施意見》明確了醫療保障法治信用體系建設的一系列做法。

基金的使用安全涉及廣大人民羣眾的切身利益。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作，專門印發了《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》和《醫療保障基金使用監督管理條例》。今年3月，浙江省出台了首部醫療保障的地方性法規《浙江省醫療保障法》，並將於7月1日正式施行，這表明我省對醫保基金管理的剛性更強，對欺詐騙保等違法行為的打擊力度更大。寧波醫保系統自成立以來，始終把維護基金安全作為首要任務，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅持抓源頭、強監管，着力守護好羣眾的“救命錢”。

一是實施源頭管理。及時修訂了更加科學規範的《寧波市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法》，緊緊把牢准入關口，把更多優質醫療資源納入醫保服務範圍，進一步發揮了醫保基金的“戰略購買”作用。

二是實施過程管理。不斷改革優化醫保基金支付方式，建立了“結餘留用、超支分擔”的總額預算管理機制，實施以“擇優競爭”為導向的住院按病組(DRG)點數法付費方式，讓羣眾的每一分錢都用在“刀刃”上。

三是實施行為管理，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢。2020年全市共查處違法違規醫藥機構523家，追回醫保基金7439.5萬元，對醫保領域違法行為形成了有效震懾，斬斷了伸向醫保基金的“黑手”。

近期，國家和省裏先後召開醫療保障基金監管專題工作電視電話會議，部署了2021年打擊欺詐騙保專項整治行動，要求對欺詐騙保零容忍，露頭就打，始終保持高壓態勢，形成有效震懾。我市也將立即行動，由醫保局牽頭，會同公安、司法、財政、衞健、市場監管等部門開展專項檢查，完善線索移交、案情會商、聯合督查、情況通報等工作制度，推進信息交換共享和互聯互通，健全協同執法工作機制，切實守護好大家共有的醫保基金。

記者周瓊 通訊員徐銘穗 本文攝影周瓊徐銘穗

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