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蔡建輝
CAIJIANHUI
民事審判庭審判長
三級高級法官
法律碩士
徐文進
XUWENJIN
研究室科長
法學博士在讀
劉闖
LIUCHUANG
華東政法大學實習生
法律碩士
工傷認定申請逾期時
行政與司法的衝突與平衡
周某訴某國際物流(中國)有限公司分公司工傷保險待遇糾紛案
案例編寫人
蔡建輝 徐文進 劉闖
案例獎項
全國法院系統2021年度優秀案例分析三等獎
關鍵詞
工傷認定 申請逾期
具體行政行為 司法審查
衝突與平衡
裁判要旨
勞動者和用人單位均未在規定的期限內提出工傷認定申請，勞動者起訴要求用人單位承擔損害賠償責任的，法院有權直接對是否構成工傷進行實質審查並作出認定。法院經審查後認為構成工傷的，應區分工傷申請逾期的原因分別作出處理:勞動者單方原因導致工傷認定申請逾期的，法院可判決駁回勞動者訴請;如系用人單位單方原因、或與勞動者混合原因導致工傷認定申請逾期的，法院書面委託勞動能力鑑定委員會出具傷殘等級鑑定意見後，在考慮各自過錯大小的基礎上，參照工傷保險待遇標準判決用人單位承擔勞動者相應的賠償責任。
相關法條
《工傷保險條例》第14條、第15條、第17條
案件索引
二審:上海市第一中級人民法院 (2021)滬01民終1680號(2021年5月31日)
基本案情
周某於2000年2月28日進入某國際物流(中國)有限公司上海分公司(以下簡稱“物流公司”)工作，任空運部出口中心副經理，雙方簽有期限自2011年3月26日起的無固定期限勞動合同。
2017年7月21日上午，周某在物流公司工作時突發疾病入院治療，2017年8月22日出院，醫院診斷為:腦疝、右側基底節區腦出血、高血壓。
2017年8月20日，周某詢問物流公司是否可以為其申報工傷，物流公司告知周某其不屬於工傷，因此物流公司未在事故發生之日起30日內向當地社會保險行政部門提出工傷認定申請，周某亦未在1年內提出工傷認定申請。
2019年5月16日經工會同意後，物流公司以其醫療期屆滿、未按提示進行勞動能力鑑定、醫療期滿後不能從事原工作，也不能從事由用人單位安排的其他工作為由書面通知周某於當月20日起解除勞動合同。
2020年5月11日，周某向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，要求裁決物流公司支付未辦理工傷認定造成的損失，同年5月15日，該委以周某的請求事項不屬受理範圍為由決定不予受理。故此，周某於法定期限內訴至一審法院。
另查明，2020年6月16日，人力資源和社會保障局出具工傷認定申請不予受理決定書。
周某訴請:1.物流公司支付因未辦理工傷認定而造成的工傷保險待遇等損失1,149,619元;2.自2019年5月21日起恢復並保留與原告的勞動關係;3.自2020年5月起每月按原告本人工資的90%向原告支付傷殘津貼;4.鑑定費和訴訟費由物流公司承擔。
事實與理由:周某長期處於超負荷工作、壓力巨大的狀態，事發當日又遇突發重大問題亟需解決，並被重重施壓，且當天正值高温酷暑天氣，周某辦公座位正對空調吹風口，上述多重因素導致周某在工作時間、工作崗位突發疾病，應為工傷，並享受工傷待遇。
物流公司未在法定期限內申請工傷認定，造成其無法通過工傷認定途徑獲得工傷保險待遇，故訴請物流公司承擔全部賠償責任。
物流公司辯稱:工傷認定有其明確的法律範圍，周某未發生任何事故，也不屬於視同工傷情形和職業病情形，根本不構成工傷。公司未申報工傷無任何過錯，也未造成周某任何實際損失。同時，周某本人也可申請工傷認定，但其未在1年時間內申請，足見其也知曉自己並不屬於工傷，故不同意周某的訴訟請求。
裁判結果
一審法院於2020年11月19日作出民事判決書，判決駁回原告周某的訴訟請求。
周某上訴請求:撤銷一審判決，依法改判支持其一審訴訟請求。
事實與理由:
1.周某在工作時間、工作地點、因工作原因突發疾病，屬於《工傷保險條例》第十四條第七款規定的“法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形”。
2.腦出血成因複雜，即可能因自身疾病引發腦出血，也可能由於外界原因誘發，周某因工作誘發疾病，屬於應認定為工傷的特殊情形。
3.物流公司以不屬於工傷為由未申請工傷認定，導致周某工傷認定時限已過，無法由法定機構認定工傷，從而不能按照正常程序享受工傷保險待遇。
4.是否屬於工傷，應由法定部門依法定程序認定，物流公司無權認定周某不屬於工傷，不能免除其申請工傷認定的法定義務。
上海市第一中級人民法院於2021年5月31日作出(2021)滬01民終1680號民事判決書，判決:駁回上訴，維持原判。
裁判理由
法院生效裁判認為:雖然周某與物流公司均未在法定期限內向用人單位所在地社會保險行政部門提出工傷認定申請，但周某在工作場所、工作時間內突發疾病並不符合《工傷保險條例》第十四條規定的“應當認定為工傷”的情形，亦不符合《工傷保險條例》第十五條“視同工傷”的規定，且現有的材料並不能表明周某突發疾病符合工傷的法定構成要件，不能認定其構成工傷。
因此，周某要求物流公司支付因未辦理工傷認定而造成的工傷保險待遇等損失的訴訟請求缺乏依據。二審法院遂駁回周某上訴，維持原判。
案例註解
本案的爭議焦點在於:逾期申請工傷認定導致社會保險行政部門作出不予受理決定後，法院是否有權徑直認定工傷--其核心問題在於如何認識和處理工傷認定中行政權與司法權的關係。
為回答以上問題，我們需要回答為什麼需要行政權對工傷進行認定、在一般工傷認定行政訴訟中如何對行政權進行司法審查、工傷認定申請逾期時應該如何處理。
01
行政權對工傷進行認定的邏輯正當性
工傷認定是勞動者享受工傷保險待遇的前置程序，是工傷救濟的核心程序。綜觀世界各國的工傷保險管理體制，多由政府機構或授權機構負責經辦工傷保險事務。[1]就我國而言，工傷認定的法律規範與理論基礎決定了我國的工傷認定為行政機關的法定職權，法院一般無權直接認定。
(一)行政權對工傷進行認定的法律依據
《中華人民共和國勞動法》第9條規定勞動行政部門主管勞動工作，《工傷保險條例》第17條與《工傷認定辦法》第4、5條規定工傷認定應向社會保險行政部門申請，《工傷保險條例》第50條規定當事人對不予受理工傷認定申請或工傷認定結論不服的可以提起行政複議或行政訴訟。
因此，從現有法律規範來看，工傷認定被設定為具體行政行為，其有以下特徵:從申請的主體來看，包括用人單位、受傷的勞動者及其近親屬等;認定的主體是社會保險行政部門;認定的內容是對勞動者在工作過程中遭受的事故傷害或職業病等事實和性質進行認定;認定的依據主要是國務院制定的《工傷保險條例》和人力資源和社會保障部制定的《工傷認定辦法》;認定的結論是勞動者享受工傷保險待遇的法律依據。除法律上將其設定為具體行政行為外，從工傷保險制度的屬性可以窺探工傷認定歸為行政權的理論依據。
(二)行政權對工傷進行認定的理論基礎
工傷認定由行政機關進行監管並非法律構造的天然正當，而在於工傷保險制度社會化的功能定位與強制性的內在要求--工傷保險社會化屬性強制要求用人單位、勞動者、社會保險行政部門各司其職，共同維護該制度的正常運轉。
一是工傷保險社會化的功能定位。工傷保險是對勞動者或其供養的親屬給予物質幫助和經濟補償的一項社會保障制度[2]，是一種以國家為中樞建立起來的保障制度，國家在其中起着舉足輕重的作用。[3]
工傷保險要求國家積極干預社會經濟生活，消除因社會不公引起的一系列社會弊病，保護和幫助弱者。因此，國家負有通過社會保險制度來實現勞動者社會保險權的義務，這一點決定國家在社會保險事務上要發揮遠大於在商業保險事務上的作用。
在社會化的運行過程中，社會保險經辦機構關注於公民基本人權的保障，而並非賺取利潤，甚至在社會保險基金出現收不抵支時，國家要承擔補足的責任[4]--這是社會保險與商業保險的根本區別，也是政府強制介入的必然要求。
二是工傷保險強制性的內在要求。工傷保險作為一種強制性的社會保險，與其他具有強制性的保險如機動車交強險具有一定的相同之處，如均實行強制參保、投保主體負有參加保險的義務等。
同時，工傷保險其社會保障的價值目標對強制性產生了特殊的影響，其中最顯著的就是強制性的監管主體與工傷保險的經辦主體重合，這使工傷保險強制性的直接目的是強制投保人與實施強制措施的主體建立工傷保險關係，以平衡勞動者的弱勢地位。這一特徵也使工傷保險區別於其他強制保險。
在此過程中，社會保險行政部門既是採取強制措施的主體，又是工傷保險法律關係的一方當事人。換句話説，社會保險行政部門可以通過強制措施強制使得用人單位與自己建立工傷保險法律關係。這意味着工傷保險法律關係符合行政法律關係的特徵。這一關係往往依照法律規定成立，或者由行政主體依照法律的規定單方確定，行政相對人是否同意對這一關係的成立並不會產生影響，行政主體以國家的名義參與法律關係並以國家強制力保證其職權的行使。[5]
02
一般工傷認定程序中對行政權的司法審查
正如上文所述，工傷認定為社會保險行政部門的法定職權，當勞動者或用人單位對工傷認定決定的具體行政行為不服提起行政訴訟時，法院便可依據行政法與勞動法對工傷認定的合法性進行司法審查。
在工傷認定的司法審查中，既要尊重行政機關在工傷認定中的專業能力與優勢，又要發揮司法的監督與制約功能。
(一)司法權在工傷認定程序中對行政權的尊重
“一般而言，法院對法律問題進行嚴格、全面地審查，法院可以自己的判斷代替行政機關的判斷;對事實問題法院則進行較為寬鬆的審查，法院往往對行政的事實認定採取尊重態度。”[6]由於社會保險行政部門對工傷認定具有一定的專業能力與調查職權，在工傷認定行政訴訟中，法院通常僅對工傷認定的程序以及法律適用合法與否進行審查，對作出工傷認定所依據的事實一般不予審查。即使行政機關與司法機關對某些法律術語存在不同理解，只要在行政機關合理的自由裁量權內，法院一般也不予干涉。
(二)司法權在工傷認定程序中對行政權的制約
司法權對行政權的尊重體現了二者的協調與良性互動，但在多數情形下，認定標準與舉證責任的差異造成行政權與司法權的交鋒不可避免。當法院認為行政機關作出的不予受理決定或者工傷認定決定違法時，判決撤銷該工傷認定決定即是對行政權的監督與制約。
然而法院在撤銷工傷認定決定的同時並不能代替行政機關直接作出工傷認定，此時便可能發生法院判決撤銷工傷認定決定-行政機關作出相同的工傷認定決定-當事人再提起行政訴訟的情形，工傷認定“循環訴訟”由此誘發。
1.工傷認定中司法權與行政權的分歧
一是認定標準差異。“即使是較為明確的概念，仍然經常包含一些本身欠缺明確界限的要素。”[7]雖然《工傷保險條例》對“應當認定為工傷”與“視同工傷”的情形通過列舉的形式予以明示，但司法機關與行政機關在“工作原因”“工作場所”“工作時間”等概念的理解與適用上仍可能存在分歧，法律規範的抽象性與社會生活複雜性之間的矛盾亦十分突出。[8]特別是在經濟社會秩序激烈碰撞的當下，經濟社會的飛速發展帶來勞動市場用工形態、工作形式的多樣化，如非固定工時制、居家辦公等，工傷發生的情形更加複雜、千差萬別，給工傷認定標準帶來新的挑戰。
二是證明責任的差異。由於勞動者在勞動關係中天然處於弱勢地位，工傷認定程序在舉證責任的分配上對勞動者作出有利規定，用人單位舉證不能則推定勞動者構成工傷。[9]然而在工傷認定行政訴訟中，《行政訴訟法》第34條第1款規定，“被告對作出的行政行為負有舉證責任，應當提供作出該行政行為的證據和所依據的規範性文件。”此時，社會保險行政部門通過用人單位舉證不能推定勞動者構成工傷的行政決定，可能因行政訴訟程序中證明責任不同而被司法機關撤銷，從而造成行政與司法裁決結果的截然相反。[10]
2.工傷認定中司法權與行政權分歧的本質
認定標準與證明責任的差異只是“循環訴訟”產生的直接原因，究其本質在於行政權與司法權的關係，具體而言即是工傷認定程序中行政權與司法權的關係。換言之，法院是否具有工傷認定權?在工傷認定的行政訴訟中，法院判決撤銷工傷認定決定的前提必然是認為社會保險行政部門所作出的工傷認定決定有誤，那麼從某種意義上來説，法院實際上已經對勞動者是否構成工傷進行了判斷，但該判斷又不具有認定勞動者是否構成工傷的終局性。同樣，由於社會保險行政部門的工傷認定也存在被法院撤銷的可能，其同樣也不具有終局性。
至此，我們認識到在工傷認定行政訴訟中，法院通常只對工傷認定決定的合法性作出判斷，法院有權對行政行為予以撤銷但不能直接認定是否構成工傷，從而產生工傷認定“循環訴訟”的癥結。那麼在工傷認定申請逾期時，法院是否可以突破工傷認定行政權的桎梏，以此化解癥結。
03
工傷認定申請逾期時工傷認定行政權的司法突破
實踐中，當事人提出工傷認定申請逾期時，社會保險行政部門作出不予受理的決定，其並未對是否構成工傷進行實質判斷，此時法院是否可以認定工傷，具體應如何處理。
(一)不同法院的處理路徑--法院是否具有工傷認定權
觀點一:不予認定工傷，但是按照人身損害賠償案件進行處理。如山東高院《2008年民事審判工作會議紀要》規定，“關於勞動過程中發生的傷害事故未經工傷認定的，如何適用法律的問題。
實踐中，一些工傷事故發生後，用人單位和工傷勞動者及其近親屬在法定期限未及時申報工傷造成工傷不能確認，或者申報工傷後未被勞動行政主管部門認定，這種情形下，人民法院在民事訴訟中不能對工傷作出認定，也無權委託勞動行政主管部門進行工傷認定，因此，不能適用國務院《工傷保險條例》予以處理，可以按照一般人身損害賠償案件予以處理。”
在某些案件中，法院認為用人單位有申請工傷認定的法定義務，其未依法向相關部門提出工傷認定申請，應當承擔不利法律後果，此時按照一般人身損害賠償案件予以處理並無不當。
觀點二:屬於勞動爭議案件，法院可以認定是否構成工傷。如河北省高級人民法院《關於我省勞動爭議案件若干疑難問題處理的參考意見》規定，“職工受傷後，用人單位怠於履行職責，未按照工傷保險條例的規定提出工傷認定申請，工傷職工或其親屬、工會組織也未在事故發生一年內提出工傷認定申請，造成無法進行工傷認定的，勞動者申請仲裁被駁回後，可以向人民法院起訴要求進行工傷認定。”
在某些案件中，法院便採取此種裁判思路，對案件事實進行審查後作出工傷認定，並判決用人單位按照《工傷保險條例》相關規定賠償工傷待遇。
我們認為，當多種原因造成工傷認定申請逾期時，法院應按照勞動爭議案件進行處理，勞動者符合工傷構成要件時可以認定工傷，具體理由如下:
一是法律規範的指引。根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第3條[11]的規定，應當參加工傷保險的勞動者遭受工傷損害，應按照勞動爭議案件進行處理，而非侵權損害賠償。其合理性在於，工傷保險制度的設立初衷就在於彌補侵權損害的缺陷與不足，其在證明責任的分配、賠償程序及實現等方面對勞動者能起到更加全面的保護。
二是對工傷認定行政權的補充。逾期申請工傷認定是指，當事人未在工傷認定申請時限內提出工傷認定申請，《工傷認定辦法》第7條[12]明確將申請時限作為社會保險行政部門應當受理工傷認定申請的構成要件之一，反言之，超出工傷認定申請時限的，社會保險行政部門可不予受理。[13]
因此，逾期申請工傷認定不予受理與不予認定工傷不同，前者未進入工傷認定程序，社會保險行政部門未對工傷進行審查，而當行政救濟缺失時，司法必須予以“補位”發揮對行政權的補充功能，充分保護勞動者的合法權益。
三是出於實質化解糾紛的考量。勞動爭議案件事關勞動者權益保護，事關社會和諧穩定。勞動者一方往往因法律知識欠缺，對工傷認定標準、程序、時限等把握不準，再加上有時不能及時完整提供勞動關係證明及有關證據材料等，在訴訟中容易處於不利地位。為實質化解糾紛，當多種原因造成工傷認定申請逾期，司法應適當介入，避免勞動者徹底喪失權利救濟的渠道而激化矛盾。
(二)法院認定工傷後的賠償路徑
法院作出工傷認定是對勞動者是否構成工傷的司法判斷，與社會保險行政部門作出的工傷認定的行政確認行為不同，難以產生直接由社會保險基金支付的法律效果。然而根據雙方逾期申請工傷認定的過錯程度可以判決用人單位按工傷保險待遇予以相應賠償。
《工傷保險條例》第17條第4款規定，“用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。”可以看出，用人單位具有申請工傷認定的義務，當其未在法定期限內申請工傷認定，需要賠償由此造成勞動者工傷保險待遇的損失。
同樣，若用人單位原因造成工傷認定逾期，致使勞動者無法享受工傷保險待遇，應由其承擔相應的賠償責任。當然，如果因勞動者單方或部分過錯造成工傷認定申請逾期，法院可直接駁回其訴請或減輕用人單位的賠償責任。
有地方法院對此作出明確規定，如上海高院規定，當多種原因致使工傷認定申請逾期，勞動者無法通過工傷保險基金獲得救濟且其持有社會保險行政部門出具的不予受理工傷認定申請的決定書或法院行政審判庭出具的判決書等，起訴要求用人單位承擔損害賠償責任的，法院應按勞動爭議案件處理。並對逾期申請的原因進行審查，若勞動者單方過錯，可直接駁回其訴請;若用人單位全部或部分過錯導致工傷認定申請逾期，可判決其按工傷保險待遇賠償全部或部分損失。[14]
本案中，周某在工作崗位突發疾病，既不符合《工傷保險條例》第十四條規定的“應當認定為工傷”的情形，也不符合《工傷保險條例》第十五條“視同工傷”的規定，二審法院通過對案件事實的審查，客觀上對周某是否構成工傷進行實質性審查，最終以現有證據無法證明其構成工傷為由駁回其上訴請求。
注 釋
[1]參見喬慶梅:《從個性到共性:基於對工傷保險的國際比較》，載《社會保障研究》2007年第2期，第202頁。
[2]參見鄭尚元:《工傷保險法律制度研究》，北京大學出版社 2004年版，第32頁。
[3]參見董保華:《勞動合同立法的爭鳴與思考》，上海人民出版社2011年版，第178頁。
[4]《中華人民共和國社會保險法》第六十五條:“社會保險基金通過預算實現收支平衡。縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼。”
[5]參見王成棟:《行政法律關係基本理論問題研究》，載《政法論壇》2001年第6期，第90-91頁。
[6]楊偉東: 《行政行為司法審查強度研究--行政審判權縱向範圍分析》，中國人民大學出版社 2003 年版，第11頁。
[7]【德】卡爾·拉倫茨《法學方法論》，陳愛娥譯，商務印書館2003年版，第193頁。
[8]參見章志遠:《工傷認定行政法規範解釋的司法審查》，載《清華法學》2011年第5期，第44頁。
[9]《工傷保險條例》第十九條第二款:“職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。”
[10]參見呂成、陳默:《工傷認定行政訴訟的困境與出路》，載《法律適用》2009年第1期，第36頁。
[11]《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第三條:“依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。”
[12]《工傷認定辦法》第七條:“工傷認定申請人提交的申請材料符合要求，屬於社會保險行政部門管轄範圍且在受理時限內的，社會保險行政部門應當受理。”
[13]參見楊曙光:《試論工傷認定的申請時限》，載《法學雜誌》2015年第6期，第67頁。
[14]參見《2015年工傷與侵權交叉案件、勞務糾紛案件適法統一研討會綜述》(滬高法民一[2017]5號)。
文:蔡建輝、徐文進、劉闖
值班編輯:李丹陽
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