新華社重慶9月3日電題：一起騙保案引發的醫保改革探索
新華社記者王金濤、陳國洲
一起詐騙醫保基金的大案，經過“靶向治療”，引發了一場醫保改革探索。發生在重慶市南岸區的這個故事説明，做好案件查處“後半篇文章”至關重要。
2018年，經南岸區紀委監委查實，2013年1月至2018年7月間，時任南岸區人力資源和社會保障局黨委委員、南岸區社會保險局局長文瑛利用職務便利，分14次收受學府醫院等四家醫院和張某個人送的現金共計127.9萬元。利用文瑛等人給予的方便，學府醫院通過違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫保基金1429萬元。最終，文瑛落馬並獲刑，除涉案醫院相關責任人外，133名黨員幹部、公職人員被查處。
雖然案件得以查處，但其暴露出的醫保基金監管深層次問題更值得反思、警醒！2019年，重慶市在深化拓展案件警示教育中啓動“以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風”試點工作，文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫保領域制度性問題的標靶。
“文瑛案警示我們：負責醫保基金監管的相關行業主管部門各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現整體監督效能，使部分醫院得以通過系統性造假逃避條塊式監管。”南岸區紀委副書記、監委副主任曹洪説，紀檢監察部門據此向醫保、衞健等部門下發監察建議，由南岸區醫保局牽頭的醫保智能審核系統由此萌發。
以前不僅是醫院、醫保、衞健等部門單位間的信息不互通，就連一家醫院內部的診療、檢測、影像等各系統間信息也不一定共享。針對這個問題，南岸區醫保局研發出了醫保智能審核系統，嵌入醫生處方、檢測、影像等多種信息資料，實現了對每一個處方、每一次化驗檢查的事前監督。“不僅我們能看到，衞健委、醫院也能看到，醫院再想通過虛開處方、多開藥品、虛報牀位就不可能了。”南岸區醫保局黨組書記、局長杜春麗説。
“管用！”在南岸區聖保羅醫院，當中醫科醫生吳國豔故意在處方系統中開藥超量時，系統自動彈出警示窗，提醒她上呼吸道感染病症消炎藥的最大用藥量，不予修改則處方無法通過。“瞧！有了這套醫保智能監控審核系統，老百姓關心的重複開藥、過度檢查、過度診療以及可能的套取醫保基金等騙保行為都被提前發現，也避免了醫生的誤操作！”吳國豔説。
按照監察建議書中推進“以案改治理”的要求，南岸區醫保局還聯合衞生健康、市場監管、公安等部門成立10個跨部門聯合執法檢查組，聚焦偽造病歷、掛牀住院、虛構醫療、過度診療等31種具體違規違紀違法行為，在全區開展專項治理。聯合執法檢查組現場檢查821家定點協議機構，累計處理醫保違規違約案件344件，涉及資金1.18億元。
與此同時，醫保改革進一步壓實行業部門的監督責任，從科學用權、堵住腐敗漏洞入手加強醫保基金監管。杜春麗説，過去醫保基金都採取總額分配製，一個醫院一年能報多少醫保基金，由醫保局做預算時確定。這一方面造成有些醫院醫保基金不夠用，有些醫院卻用不完；另一方面也造成醫保部門權力過大，留下了權力尋租空間。根據監察建議，南岸區醫保局變總額分配製為按需結算制，通過醫保智能監控審核系統核定實際發生的費用予以結算，醫院服務好、療效好、技術高、收治的病人多，獲得的醫保基金自然多，既消除了腐敗空間，又對醫院起到了正向激勵作用。
目前這場醫保改革正在不斷擴大成效：推行醫保紅黑名單制激勵醫院規範使用醫保基金；將醫療耗材納入集中招標採購範圍，使得45個品類、58種醫療耗材的價格平均降幅達64%；國家智慧醫保實驗室落户重慶，重慶市級層面的醫療保障監管新辦法正在形成……短短一年間，原本緊張的南岸區醫保基金去年不但保證了病人充分就醫，而且年終結算時結餘了1.6億元，為全國醫保改革積累了更多經驗。（完）