中國新聞週刊消息，“希望企業拿出更有誠意的報價，每一個小羣體都不該被放棄。”11月11日，國家醫保目錄藥品談判現場，國家醫保局談判代表張勁妮強調。幾輪殺價後，談判桌對面的企業談判代表表示，“真的很艱難，我覺得我剛剛眼淚都快掉下來了。”這段“温情砍價”視頻刷爆社交媒體。
12月3日，國家醫保局正式發佈《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）的通知》，74種新增藥品進入醫保目錄。調整後的醫保藥品報銷目錄將於2022年1月1日起實施。值得注意的是，有7種罕見病用藥被納入醫保目錄，包括全球首個脊髓性肌萎縮（SMA）治療藥物諾西那生鈉注射液。這是自2016以來，高值罕見病藥物首次被納入醫保目錄。
圖片來源：網絡視頻截屏
2020年，諾西那生鈉注射液曾因“70萬一針”引發爭議。此後，其價格降至每針55萬元。這次，在經過一個半小時談判、企業代表八次離席商談後，諾西那生納注射液從首輪報價5.36萬元/瓶,降至3.3萬元/瓶，在降價2萬多元后成交。
這意味着SMA患者家庭的治療費用將大幅降低。3歲的SMA患兒京京的媽媽向《中國新聞週刊》估算，諾西那生鈉注射液納入醫保後，以目前3.3萬元/瓶的價格計算，每年治療費用可從六七十萬元降至十多萬元，加上康復費用，每年為患兒的治療預估花費20多萬元。
從“醫無所藥”到“病有所治”
脊髓性肌萎縮（SMA）是一種罕見的遺傳性神經肌肉疾病，因位於染色體5q13區域的運動神經元存活（SMN）1基因缺失或突變，導致SMN蛋白缺乏而致病，以脊髓前角α運動神經元退化變性導致的肌無力和肌萎縮為主要臨牀特徵。所有年齡段的人都可能受到這種疾病的影響，而該病是兒童最常見的神經肌肉病，也是導致嬰兒死亡最常見的遺傳病之一。
在不接受治療的情況下，80%的SMA-I型兒童患者平均活不到2歲。根據起病年齡和能達到的最大運動功能，SMA臨牀分為0型（常於出生1個月內死亡）以及I～Ⅳ型，其中除IV型外，I～Ⅲ型均起病於兒童期，表現為進行性肌萎縮與肌無力，並常伴有多系統器官損害。
不同亞型的SMA患者所能達到的最大運動功能不同，如I型患者不能獨坐；Ⅱ型患者能獨坐，但無法獨立行走；Ⅲ患者可以獨立行走；IV型患者能實現跑、跳等運動能力。
中國目前約有SMA患者3萬多名，根據2020年發佈的《脊髓性肌萎縮症遺傳學診斷專家共識》，SMA發病率約為1/10000，人羣攜帶率約為1/50，這意味着大約每10000個活產嬰兒中就有一個被診斷為SMA。
“分母為10000的發病率，已經是目前罕見病中發病人數較大的種類了。”浙江大學醫學院附屬兒童醫院神經內科主任醫師、脊髓性肌萎縮症多科學診療團隊（SMA-MDT）組長、浙江省SMA診療專家組組長毛姍姍指出。而《脊髓肌肉萎縮症分子診斷與攜帶者篩查研究進展》一文提到，多數患兒父母雙方都是無症狀SMA基因攜帶者，每次生育時都有25％的風險生育SMA患兒。
但這類攜帶率、發病率相對較高的罕見病，知曉程度低、確診難。多位SMA患兒家長告訴《中國新聞週刊》，在孩子確診SMA前根本不知道這一罕見病，也沒有家族遺傳史。
京京患的是Ⅱ型SMA，從症狀出現到最後確診，歷經一年多時間。京京媽媽表示，京京在兩歲時出現內八字、走路累等症狀，醫生檢查後診斷為“扁平足”，會隨着孩子發育有所好轉。但京京媽媽發現他走路越來越不正常，“別人小孩都能蹲下起來、會雙腳離地蹦，他完全不會，還有他走路是‘鴨子步’，腰甩得特別厲害，後來他的力氣就越來越弱。”此後，京京輾轉數家醫院的骨科，所有檢查結果都正常，在醫生建議下，京京轉至神經內科，最終才通過基因檢測，在湖北省婦幼保健醫院確診為SMA。
由於醫生對這類罕見病認知不足，會與其他神經系統疾病混淆，患者家庭輾轉從基層醫院到專科醫院看病，“他們在確診之前會花很多時間跟精力。”毛姍姍説，“在2019年諾西那生鈉注射液在中國獲批上市以前，國內很多患者在確診後就直接回到家裏，不知道該怎麼辦。”確診後，患者也常常沒有得到系統化、標準化的管理，在毛姍姍接診的SMA患者中，近90%的患者沒有堅持長期隨訪。
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此次納入醫保的諾西那生鈉注射液由美國渤健公司研發，是全球首個SMA精準靶向治療藥物，但該藥需長期維持治療以保證療效。
2016年12月，諾西那生鈉注射液經美國FDA率先批准上市。次年6月再獲歐洲藥品管理局批准，目前已在全球50多個國家和地區獲批。截至2020年7月，全球接受該藥治療的SMA患者逾11000例，而中國的這一數字是80。
毛姍姍表示，藥物有效性會因人而異，可通過量表評估、家長報告（家長眼中的孩子）、患者報告（孩子眼中的自己）等方法進行評估。在她管理的17名接受諾西那生鈉注射液治療的患者中，僅有2人中途退出治療，其他大部分患者的症狀都能得到改善。
毛姍姍介紹説，過去，醫院對無藥可用的SMA患者只能進行“多學科管理”，如呼吸管理、營養管理、骨骼管理等對症輔助方法，但在有了諾西那生鈉之後，該病就進入了精準治療的時代，但前提是得讓病人用得起藥。
打破“有價無市”
2019年10月，諾西那生鈉注射液在國內正式上市，其治療包括負荷劑量與維持劑量兩部分，患者在第一年內需要注射6支，之後每4個月注射1支，終生用藥。以當時近70萬元/針（後降價至55萬元/針）的價格，這意味着患者每年要負擔數百萬元的治療費用。
澳大利亞將諾西那生鈉納入藥品福利計劃後，政府採購價為11萬澳元，患者只需自付41澳元，約合人民幣205元/支。
毛姍姍認為，治療罕見病的藥物研發成本高而市場規模小，是導致價格高昂的主要原因。“諾西那生鈉注射液前期的市場壟斷地位也是導致其價格高的因素之一。”上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心分子診斷實驗室主任王劍強調，2016年，該注射液在美國率先獲批上市後，在很長一段時間都是全球唯一一款治療SMA的藥物。
由於諾西那生鈉注射液價格高昂，中國目前只有極少數患者用得起該藥。毛姍姍共管理110例SMA患者，但僅有17例接受該藥治療。2歲患兒小滿的媽媽加入了湖北省SMA患兒家長羣，羣中共90多人，僅有三四個家長購買諾西那生鈉注射液給孩子使用。小滿的家庭此前通過網絡籌款、借錢等方式籌集了10多萬元，但面對數十萬元一針的治療費用，仍是杯水車薪。
因為無法負擔高昂的藥費，京京和小滿的媽媽只能給孩子進行康復訓練。諾西那生鈉納入醫保後，京京媽媽表示，對於每年總共20多萬元的治療費，“我們省吃儉用一點，應該是沒問題的。”她告訴孩子，“等我們打上了針，就能和小朋友們一起玩兒了。”
目前的罕見病大多都面臨SMA防治的三大痛點，即“確診難，確診了沒有藥，有藥也用不起。”但為何諾西那生鈉注射液會成為首個被納入醫保目錄的高值罕見病藥物？
王劍解釋説，一款藥物能否能進入醫保需要綜合考量，找到平衡點。從企業角度來看，藥物需要有一定的市場規模，且需要收回前期研發成本，才能有充足的降價空間；從國家角度來看，“它是以價格乘以患者數量來計算的。不能説用的人多或少、藥物便宜或貴，就能納入醫保。”據官方信息，截至2021年2月，已上市的罕見病藥物中，2/3已經被納入國家醫保目錄。
諾西那生鈉自降身價、謀求進入醫保的一個重要因素，就是競品的出現。諾西那生鈉在SMA治療上一統江湖的局面，在2020年8月被打破。當時，羅氏旗下的神經創新藥物利司撲蘭口服溶液用散（Evrysdi/艾滿欣）在美國獲批，並於2021年6月在中國正式獲批上市，國內零售價為6.38萬元/針（瓶），遠低於當時諾西那生鈉的價格。其實，早在2019年5月，諾華製藥旗下子公司AveXis的基因替代療法AVXS-101也在國際獲批上市，但該藥只能用於I型脊髓性肌萎縮治療，目前還未在國內上市。
值得注意的是，隨着分子檢測技術的發展，遺傳性疾病的預防窗口可進一步提前，這也可以減輕醫保負擔。毛姍姍指出，可以通過“三級預防”，降低SMA發病率。但SMA篩查在國內還未進入常規婚前檢查（非強制性）、產前檢查及新生兒篩查等常規篩查中。
王劍認為，目前，國內醫生和患者對SMA的篩查意識還不強。其次，SMA作為一類罕見病，患者數量相對較少，大部分醫院不會專門開展SMA篩查工作。以熒光定量PCR檢測為例，患者需支付600～1200元檢測費，在非強制婚檢的情況下，經濟上的考量會降低一些人做基因篩查的意願。
在一些國家，SMA的基因攜帶者和新生兒篩查已常規開展。美國婦產科學會早在2017年就要求所有備孕或已孕女性進行SMA篩查。同濟大學附屬第一婦嬰保健院上海市產前診斷中心曲曉星等專家呼籲，“在我國開展人羣SMA攜帶者篩查有着迫切的需求！”
（文中京京、小滿為化名）
原標題：從一針70萬降到3.3萬，高值罕見病藥何以進醫保？