經濟日報:醫保全國聯網解決看病難題

經濟日報:醫保全國聯網解決看病難題

全國統一的醫保信息平台已全面建成,實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享,實現了醫保與多部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。今年2月份,國家醫療保障局發佈《關於進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》明確,要全面深化醫保信息平台應用。本期邀請專家圍繞相關問題進行研討。

主持人 本報理論部主任、研究員 徐向梅

統一的醫保信息平台全面建成

主持人:全國統一的醫保信息平台主要功能及意義是什麼?

王文君(國家醫療保障局規劃財務和法規司司長):黨的十八大以來,我國用較短時間建立起世界最大的全民基本醫療保障網。從2012年到2021年,全國基本醫療保險參保人數增加到13.6億人、參保率穩定在95%以上,職工醫保、居民醫保政策範圍內住院費用支付比例分別為80%和70%左右,醫保基金年收支均超2萬億元、惠及羣眾就醫超40億人次。回顧這十年,我們的保障覆蓋範圍更廣、保障效率更高,助力成功打贏脱貧攻堅戰,有效發揮了醫保在重大疫情中的保障作用,全力支持新冠病毒疫苗及接種費用保障,更加精準高效。

醫療保障作為民生保障的重要組成部分,與人民生命健康、醫藥衞生事業發展、經濟社會穩定緊密相關,尤其需要發揮信息化作用,支撐和引領醫保治理與服務,促進醫保服務數字化轉型,提供更為精準的公共服務,推進醫保治理體系和治理能力現代化,為醫保高質量發展賦能助力。具體來看,建設全國統一的醫保信息平台主要有四個需要。

一是制度規範統一的需要。我國醫保制度最初由地方試點開始,經過20多年改革發展,目前正在逐步走向規範統一。國家醫保局在2018年5月成立前,職工醫保、居民醫保、新農合、醫療救助、價格管理和藥品招採等分別由不同部門進行管理,相關信息系統也由各地、各部門自行建設,業務編碼不統一,數據不互認,信息系統碎片化嚴重,不利於政策規範統一。而且原有各部門的信息系統是根據自身職能業務開發的,系統耦合度高,數據資源和應用系統無法簡單拆開和剝離使用。

二是提升醫保服務水平的需要。醫保直接面向13.6億參保羣眾,舊的信息系統信息不互通、數據不互認,直接影響結算效率,導致羣眾辦事“多頭跑、來回跑”“網上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”,亟需強化硬件支撐,提升服務功能,讓羣眾分享信息化、數字化發展的紅利。

三是提升管理水平的需要。醫保歷來是“三分政策、七分管理”,守護好羣眾“看病錢”“救命錢”,需要持續在精細管理上發力。由於數據標準不統一、信息不互通等,過去醫保基金運行中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設全國統一的平台,集中管理,才能不斷提高數據質量,實現向管理要效益。

四是協同推進三醫聯動改革的需要。當前,醫改進入深水區,每一項改革都是利益關係的深度調整。衞生經濟學理論認為,醫療服務市場最大的特點是信息不對稱。依託信息化建設,更好聯動起醫保、醫療、醫藥各利益相關方,有助於解決各方的信息不對稱,對公立醫院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制,發揮引導作用,更好促進三醫聯動。

全國統一的醫保信息平台建設主要經歷了兩個階段:一是論證啓動階段。2019年3月,《醫療保障信息平台建設工程初步設計方案》獲批,標誌着平台前期準備工作基本結束。二是平台建設階段。截至今年3月底,國家醫保信息平台已在全國31個省(區、市)和新疆生產建設兵團上線。這標誌着,歷時2年11個月,全國統一的醫保信息平台全面建成,接入約40萬家定點醫療機構和40萬家定點零售藥店,覆蓋全國13.6億參保人,日均結算1800萬人次。

新平台涵蓋公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類醫保業務,具體設計了異地就醫結算、支付管理、價格招採、基金監管、基礎信息與應用支撐等14個子系統,實現了標準全國統一、數據兩級集中、平台分級部署、網絡全面覆蓋、系統安全可控,實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享,醫保與多部門及醫療機構、藥店等單位的信息共享,為實時結算、經辦服務、異地就醫、待遇制定、清單規範、鄉村振興、目錄調整、支付改革、定點管理、藥耗招採、價格管理、基金監管、內部控制、統計分析等醫保業務提供了強有力的支撐和引領。

從當前運行情況來看,新平台住院結算平均響應時間約為0.8秒,比舊系統性能平均提升3倍至5倍。一方面,醫保數據歸集治理應用邁上新台階。目前已完成26個省(區、市)和新疆生產建設兵團2019年以來的歷史數據上傳,累計歸集數據約5621億條,髒數據率由初期的25%下降到目前的14%。醫保大數據逐步形成並探索應用,將有效提升醫保治理能力。另一方面,“互聯網+醫保服務”也取得新突破。醫保電子憑證激活累計超過12.3億用户,醫保服務網廳和APP實名用户超過2.3億個。實現與全國一體化政務服務平台互通,全面完成政務服務事項“跨省通辦”任務,醫保信息系統高效統一的時代已經到來。

醫保信息化標準化取得里程碑式突破,但要實現最終目標,還需在深化平台應用、標準全面應用和場景豐富應用等方面,盡力縮短過渡期、磨合期,打造統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息平台,釋放信息化標準化建設紅利,為醫保事業高質量發展賦能助力。

方便異地就醫 有效降低藥價

主持人:全國統一的醫保信息平台應用後,將給羣眾就醫帶來哪些便利?

陳秋霖(中國社會科學院健康業發展研究中心副主任):讓“數據多跑路、百姓少跑腿”,不斷提升公共服務均等化、普惠化、便捷化水平,是信息革命時代改善醫療保障等民生工作的必然要求。特別是在後疫情時代,黨中央高度重視新一代信息技術在醫藥衞生領域的應用,推動重塑醫療衞生管理和服務模式。統一的醫保信息平台是提高醫保管理和服務效率的需要,也是促進基本醫療保障公平性的需要,是醫療保障堅持以人為本、實現治理現代化和高質量發展的關鍵支撐。

全國統一的醫保信息平台歷時2年11個月建成運行,實現了醫保與定點醫療機構、定點藥店以及相關部門的信息共享,實現了“三個統一”和“四級聯通”。平台應用後,至少可以發揮以下幾方面作用。

第一,方便羣眾,有利於患者更方便看病就醫,提高滿意度。高效便捷地獲取醫療衞生服務,是患者的主要訴求之一。調查發現,就診和報銷等流程的便捷性是影響患者滿意度的重要方面。平台應用後,其便民的最直觀體現是看病就醫可直接使用醫保電子憑證,不再需要帶上醫保卡、社保卡等實體卡,而且可以通過手機APP直連醫保系統獲得相關服務。開通移動支付後,患者可直接使用手機進行支付。更重要的是,方便異地就醫報銷,特別是促進了跨省異地就醫報銷。

第二,降費增效,有利於減輕患者負擔,提高醫保基金使用效率。比如藥品採購價格信息互聯互通後,可在全國範圍內實現比價,進一步提高藥品價格聯動的效果。近些年,為了合理控制醫療衞生費用、有效降低藥品價格,藥品採購制度不斷改革完善,國家開展組織藥品集中採購工作。對未納入國家組織集中採購和使用範圍的藥品,各地也在進行相應改革,普遍實行藥品招標價格聯動機制。在統一的醫保信息平台建成前,主要是通過函詢周邊省市價格的方式獲取價格信息。平台建成後,價格信息統一,可直接對比全國曆史信息,獲取最低價,進一步節省藥品費用。值得一提的是,藥品耗材編碼規範統一後,可有效避免老藥新做規避招標採購降價的情況。以前編碼不統一,如果某個藥品被降價,廠家仍可通過更換名稱、規格型號等方式包裝成新產品,再定一個新價格,從而規避被降價。如今編碼統一後,藥品和耗材均是一個產品名稱,只有一個編碼,有利於避免以上問題發生。

第三,促進公平,推動各地醫保待遇更加均衡。基本醫療保險是我國多層次醫療保障體系的主體,是以公平性為主導原則。目前我國基本醫保基金還是地方統籌,雖然統籌級別已從縣級逐漸提升到地市級或省級,但在長期醫療方面,由於各地資金籌措能力不同,導致醫保政策地區間差異較大,醫保待遇不均衡問題較為突出。平台建成後,各地醫保待遇政策以參數化形式在系統上顯示,信息更加透明,便於後台進行監測,並推動地方自我改進,進而促進各地醫保待遇均等化,發揮醫保保基本、保公平的作用。

值得關注的是,在醫保信息平台統一、數據互聯互通後,對信息安全保障的要求也更高,這是平台應用後面臨的必然挑戰。平台統一隻是提供了技術基礎,而要發揮更重要的作用,還需全面深化應用,進一步重塑醫保服務價值,切實讓“數據多跑路、羣眾少跑腿”,實現數字治理。

守護好民眾“看病錢”“救命錢”

主持人:當前醫保基金使用狀況如何,平台應用後將對加強醫保基金監管發揮怎樣作用?

仇雨臨(中國人民大學中國社會保障研究中心教授):據《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》,當前我國醫保基金收入明顯高於支出,整體運行平穩。2021年,全國職工醫保基金(含生育保險)收入19007.52億元,支出14751.82億元,分別比上年增長20.8%、14.6%。居民醫保基金收入9724.48億元,支出9296.37億元,分別比上年增長6.7%、13.9%。

我國醫保基金體量大,累計結餘在持續增加。2021年,職工醫保統籌基金(含生育保險)當期結存2542.77億元,累計結存(含生育保險)17685.74億元。居民醫保基金當期結存428.10億元,累計結存6716.58億元。

基本醫保基金整體運行平穩,基金體量較大,但老齡化、醫藥技術提高和疾病譜改變等問題,加之外部因素影響,增加了基金收支不確定性。我國醫保主要是地市級統籌,各地發展不平衡問題突出,有的地區醫保基金結餘較多,而有些地區基金當期收不抵支,造成基金使用“苦樂不均”。此外,受醫藥衞生體系和醫保制度本身在籌資機制、支付機制、監管機制等方面影響,醫保基金也面臨支出風險。因此,確保醫保基金安全和可持續,對醫保制度健康發展具有重要意義。

醫保基金是人民羣眾的“看病錢”“救命錢”,黨中央、國務院高度重視醫保基金安全,持續加大醫保基金監管力度,但欺詐騙保案件屢見不鮮。國家醫保局數據顯示,2018年到2021年,全國醫保部門共檢查定點醫藥機構超240萬家次,處理近115萬家次,曝光典型案例12萬件,全國累計追回醫保基金583億元。

依託全國統一的醫保信息平台,特別設計了智能監管子系統,精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為,守好羣眾“救命錢”。此舉,為基金監管提供了可靠的信息基礎和技術支撐,大大提升了監管效率和監管質量,將對維護醫保基金安全發揮重要作用。

第一,實現對數據資源的有效整合,有助於整體上把握醫保基金運行情況,為基金監管創造有利條件。醫保基金涉及醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店和參保人等多主體,數量龐大、管理複雜。平台應用後,對所有零散的數據進行高效整合,通過加強數據挖掘,提升數據服務能力,改善了以往各地區信息分散、碎片化狀態,有利於宏觀把握醫保基金運行情況,並進行高效監管與調度。

第二,優化監管過程,提升監管效率,有利於實現對醫保基金全方位、全過程、全週期監管。利用大數據,可對醫療機構進行歷史、區域對比分析,快速找到異常值。同時,各主體違規操作的隱秘性也大幅降低。此外,通過數字技術的充分運用,實現了對醫保基金實時、動態研判,不僅能直接篩查異常情況,而且迅速定位並精準分析,有效提升了工作效率,進一步推動醫保信息化標準化發展,全面深化醫保信息平台應用,從而築牢網絡和數據安全防線。

第三,助力醫保基金精細化管理,提升基金結算服務能力,為事後監管和查驗提供有效依據。通過建立一體化信息平台,參保患者結算的費用和相關數據均可藉助網上資源和空間進行存儲。與此同時,該方式也實現了醫療服務等數據線上備案,為日後快速便捷準確調取相關數據奠定了基礎,進一步提升管理的精細程度。此外,為提升異地就醫直接結算服務,國家醫保局還發布了相應的接口規範和統一的技術標準,同步建立了系統報錯信息快速響應機制和錯誤問題銷號機制,切實解決了羣眾在跨省異地就醫直接結算服務中的“急難愁盼”問題。

構建更安全的醫保網絡服務體系

主持人:下一步如何着力,築牢網絡和數據安全防線、促進醫保服務數字化轉型,為醫保高質量發展賦能助力?

趙睿斌(國家信息中心高級工程師):全國統一的醫保信息平台全面建成,意味着醫保信息化標準化取得里程碑式突破,並將進入全面落地應用階段。

平台擁有13.6億參保人基礎信息,並儲存了眾多醫療機構、藥品信息、個人就醫信息等,中央、省、市、縣縱向打通,具備跨省就醫、跨省結算功能,因此,該平台成為國內重要的關鍵信息基礎設施之一。

當前我國醫保網絡安全保障建設還處於發展階段,在人才隊伍培養、專業能力運用等方面存在不足。平台作為核心關鍵信息基礎設施,要高質量地完成醫保改革任務,亟需在全國一體化聯動基礎上,堅持推進醫保“放管服”改革,以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐、安全化為核心,構建更加科學的信息化、數字化醫療網絡安全保障公共服務體系。在保持平台日常平穩運行的基礎上,進一步深化與提升網絡安全防護能力。

第一,強化網絡安全法實施,提升運維安全能力建設。全國統一的醫保信息平台建成,是優化羣眾異地醫保就醫、解決老年人運用智能技術困難的重要舉措,其網絡安全、數據安全要以網絡安全法、數據安全法、個人信息保護法、《關鍵信息基礎設施安全保護條例》等為基礎,建立覆蓋全域(中央、省、市、縣)的網絡安全防護規範。以“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要提出的“建立健全關鍵信息基礎設施保護體系,提升安全防護和維護政治安全能力”為目標,加快構建貫穿基礎網絡、數據中心、雲平台、數據和應用等一體協同的全國統一醫保信息平台網絡安全防護體系。建立完善網絡安全績效評估體系和標準,提升網絡安全運維管理水平和應急處置能力,有效支撐全國統一的醫保信息平台安全平穩高效運行。

第二,推動數據安全法落地,增強數據安全能力支撐。各級醫保部門要強化網絡和數據安全組織領導,壓實安全責任,建立健全網絡和數據安全保護規章制度。加強對各級醫保平台構建統一的數據安全全生命週期防護體系,並實施重點保護。加強網絡安全全域智能預警能力建設,實時監測系統運行情況,提升安全威脅信息彙集和研判能力,完善全域統一的網絡和數據安全防護信息共享以及通報預警。

第三,加強關鍵信息基礎保護,深化關鍵基礎設施整體防禦能力。加強關鍵核心技術應用,深入貫徹總體國家安全觀,壓實各方責任,持續推進安全制度體系建設。深化核心技術應用,包括大數據、區塊鏈、國密算法和人工智能等,優化工作流程運轉,定期開展安全檢查,建立長效防禦機制,確保醫保信息系統安全穩定運行。

第四,夯實個人信息保護基礎,持續加大投入力度。在落實個人信息保護法的基礎上,探索個人信息保護核心技術應用,逐步提升自主國產化率,建立自主軟硬件應用清單庫,有效應對勒索病毒攻擊。加強安全隊伍建設和技術能力提升,定期開展醫保數據安全檢查,以壓實後續整改為根本目的,形成良好示範效應,力爭實現開展一次檢查、掌握一種方法、解決一類問題,切實維護醫保網絡與數據安全,防止醫保信息平台在末端出現隱患。針對數據安全重點核心繫統,有組織、有目的、有秩序地進行網絡安全攻防演練,提升數據安全應急響應能力。建立各級網絡安全防護團隊,增加演習的多場景應用,逐步提升戰略與戰術團隊整體應對能力。

來源:經濟日報

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