普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍

近日，《陝西省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》經省政府同意印發公佈。方案提到，2022年底，全面建立職工醫保普通門診統籌制度，普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍，政策範圍內支付比例不低於50%。職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬户管理機制更加完善，門診醫療費用支付方式改革穩步推進，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全。

單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金

方案中還提到具體措施。包括落實個人賬户計入辦法，按照國家要求，統一職工醫保個人賬户計入辦法，合理確定計入水平。在職職工個人賬户由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人蔘保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬户原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統籌地區醫保部門會同財政部門根據基金運行實際確定。調整統籌基金和個人賬户結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

規範個人賬户支付範圍。個人賬户主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬户用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬户不得用於公共衞生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。

職工醫保普通門診統籌支付比例不低於50%

建立普通門診統籌保障機制。職工醫保普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用於支付參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用。職工醫保普通門診統籌政策範圍內支付比例不低於50%。完善付費機制，對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。

完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫保門診慢性病、特殊疾病保障工作，統一全省職工醫保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫保門診慢特病保障範圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫。

職工醫保門診保障待遇支付適當向退休人員傾斜

方案還提到，將綜合考慮統籌地區基金承受能力、次均門診費用、就診次數等因素，科學合理確定職工醫保普通門診統籌、門診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，並做好與住院保障待遇的銜接。職工醫保門診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點醫療機構設置差異化的支付比例，適當提高基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等專科醫療機構支付比例。

完善全省統一的醫療保障信息平台，推進門診費用異地就醫直接結算。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。 華商報記者 肖琳