西城法院金融街人民法庭負責人楊成龍提醒保險消費者，保險理賠爭議訴至法院後，被保險人投保前的病史記錄也將成為法院查清事實、認定責任的重要依據，投保人應當如實回答保險公司的詢問。
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3月11日，北京市西城區人民法院召開了涉人身保險糾紛消費者權益保護典型案例通報會。西城法院供圖
3·15消費者權益保護日在即，3月11日上午，北京市西城區人民法院（以下簡稱“西城法院”）召開了涉人身保險糾紛消費者權益保護典型案例通報會，介紹人身保險類案件的糾紛特點併發布典型案例。
新京報記者從發佈會上了解到，近3年，該院共審結人身保險合同糾紛案件292件，其中223件都是通過線上方式投保，佔所有案件的76.3%。在所有案件中，被保險人作為原告起訴要求保險公司支付保險金的案件有245件，佔全部案件的83.9%。另外，有超過半數的案件爭議的焦點與保險公司以投保人未如實告知健康狀況等內容而拒絕理賠有關。
病歷顯示確有病史，投保人不實告知遭拒賠
發佈會現場，西城法院金融街人民法庭負責人楊成龍介紹了該院審結的幾起典型案例。
2018年5月9日，閆女士以其丈夫李先生為被保險人，投保了重大疾病保險。投保單中對於李先生是否有飲酒、吸煙史，是否患有高血壓等心血管疾病等進行了詢問，閆女士均回答否。2019年3月20日，李先生入院治療，入院及出院記錄均記載，李先生有血壓升高伴偏頭疼病史3年餘，高脂血症、動脈硬化病史5年，高尿酸血癥3年餘，吸煙及飲酒史數年。出院後，李先生向保險公司申請理賠，保險公司以不實告知為由解除保險合同、拒絕理賠。後李先生訴至法院，要求保險公司支付保險賠償金4萬元。
法院經審理認為，因投保人閆女士故意未履行如實告知義務，足以影響保險公司的承保決定，最終法院駁回原告的訴訟請求。
楊成龍介紹，投保人的如實告知義務屬於法定義務。《中華人民共和國保險法》有規定，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意不履行如實告知義務，或因重大過失未履行如實告知義務且對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。”
本案中，根據李先生的入院及出院記錄記載，李先生在投保前已患有高血壓、高血脂及動脈硬化病，且李先生妻子閆女士的職業為護士，應有能力注意到與其共同生活的李先生在投保時已患有上述疾病，但閆女士在投保時就保險公司的相關詢問事項未履行如實告知義務，足以影響保險公司承保決定，最終法院判決駁回李先生的全部訴訟請求。
楊成龍提醒保險消費者，保險理賠爭議訴至法院後，被保險人投保前的病史記錄也將成為法院查清事實、認定責任的重要依據，投保人應當如實回答保險公司的詢問。
未能提供在線投保流程證據，保險公司擔責
2019年2月10日，尚先生以妻子張女士為被保險人，通過在線平台投保了醫療保險。後經診斷，張女士患有惡性腫瘤，並多次進行住院及門診治療。
2021年2月，張女士向保險公司在線提交理賠申請，保險公司以張女士投保時存在既往症，屬於保險條款中的免責部分為由拒絕理賠，張女士將保險公司告上法庭。張女士稱投保時，系統中並不顯示保險條款，保險公司並未對相關條款進行告知和提示説明，要求保險公司向其支付保險金13萬餘元。庭審時，保險公司未能提交2019年投保流程的證據，但對該保險產品的實時投保流程進行了演示，其中在投保前有閲讀保險條款的相關選項及內容。
法院經審理判決，保險公司展示的投保流程無法證明是尚先生當年投保時的流程，認定保險公司未對免責條款履行提示説明義務，最終判令保險公司向張女士支付保險金4萬餘元。
楊成龍表示，《中華人民共和國保險法》規定，“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明；未作提示或者明確説明的，該條款不產生效力。”據此，如果投保人或者投保人授權的代理人在激活電子保單的過程中，根據保險人網站設定的投保流程操作，能夠閲讀到對相關責任免除條款的概念、內容及法律後果進行具體解釋説明的內容，並點擊確認“同意接受條款”以及確認“保險人已經履行了明確説明義務”的，可以認定保險人在投保流程中向投保人履行了合同訂立過程中免責條款的明確説明義務。
本案中，保險公司拒賠所依據的是保險合同的免責條款，保險公司雖在庭審中演示了在線投保流程，但該投保流程與2019年尚先生投保時的流程是否一致保險公司並未舉證，且保險公司無法提供當年投保流程的相關證據，故不足以證明保險公司已對免責條款盡到提示説明義務。
超7成案件系“線上投保”
新京報記者從發佈會上獲悉，近3年，西城法院共審結人身保險合同糾紛案件292件，案由包括人身保險合同糾紛及健康保險合同糾紛、人壽保險合同糾紛、意外傷害保險合同糾紛等。
涉及的案件原告均為投保人或被保險人，被告為保險公司。其中，被保險人作為原告起訴要求保險公司支付保險金的案件佔83.9%。從投保方式看，通過線上方式投保的223件，比例為76.3%，線上投保的情形中既包括投保人主動在互聯網上購買，也包括經與保險代理人或保險經紀人溝通後，通過互聯網投保。
從案件爭議焦點看，保險公司以投保人未如實告知健康狀況等內容而拒絕理賠的佔比53.5%，涉及就診醫院類別等保險責任範圍的佔比26.7%，涉及格式條款及免責條款效力的32件，佔比27.6%。此外，還有涉及主體是否適格、傷殘等級認定、保險金繼承及權益轉讓、是否超過訴訟時效等方面的案件。
法官介紹，人身保險合同糾紛案件中，調解撤訴率佔到該類案件的53.4%，很多案件事實清楚，在起訴至法院後經法院釋明，雙方當事人能夠自行解決，實現矛盾的實質化解。
新京報記者 | 張靜姝
編輯 | 劉倩
校對 | 李立軍
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