近日，國務院辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。4月22日，國務院新聞辦舉行國務院政策例行吹風會，介紹該《指導意見》相關情況。國家醫保局副局長陳金甫介表示，此次調整後的醫保制度在運行實施中，從地方的實踐和國家醫保局進行的模擬測算來看，可以極大的提高基金的使用效率，當期會有兩千億的基金用於加強門診保障。
“當年制度改革也是借鑑新加坡等一些國家的經驗，實行統籌基金和個人賬户相結合，這種制度模式一方面是在社會經濟發展條件有限的情況下，集中精力解決羣眾的住院大病問題。同時，拿出一部分基金來解決門診小病的問題，形成個人繳費節約意識。”陳金甫表示，那時候通常有一句話叫“統籌基金管大病，個人賬户管小病”，這是一種制度轉換的必然選擇，因為那時候是上世紀八十年代，整個社會經濟發展屬於改革的轉軌期，經濟支撐能力有限。在這種情況下，經過廣泛的調研以後，老百姓最大的願望就是解決大病。採取這樣的制度模式有它的歷史必然性和當時社會經濟條件的制約。
△國家醫保局副局長陳金甫
陳金甫指出，隨着中國社會經濟的發展、改革開放的成功，醫療保障水平不斷提高。在這個過程中，一方面統籌基金保障能力越來越強，老百姓的保障水平越來越高，另一方面個人賬户儘管不斷計入，但由於是個人積累式的，所以健康人羣和非健康人羣的個人賬户積累差距很大，家庭之間個人賬户也不能用，侷限性日益凸顯。而且近10多年來，在醫保騙保方面突出問題就是不法分子拿個人賬户進行欺詐騙保，套取個人賬户資金。所以從第一個意義上來説，這個制度的轉軌是補齊了我國基本醫療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟式。
陳金甫強調，制度在運行實施中，包括從地方的實踐和國家醫保局進行的模擬測算來看，可以極大的提高基金的使用效率。從整個測算情況來看，這項改革之前，比如説2020年按照統籌基金和個人賬户的相關統計，個人賬户累計結餘1萬億元——這個1萬億是別人不能使用的，部分地區積累比較高，而有的地區積累不足。通過這次改革以後，當期會有兩千億的基金用於加強門診保障，這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，這筆基金可以真正用於患病者身上，特別是老年人身上，真正用於對醫療服務的支付，從而支持基層醫療服務機構的發展和支持醫療資源利用。所以在基金的使用效率上，是極大的激活和提升。更進一步講，這方面也是基金的“騰籠換鳥”。
陳金甫表示，中國經濟從高速增長到了高質量發展的階段，整個社會的經濟負擔還是比較重，如果建立門診統籌時需要再去增加基金，一方面個人要多繳費，另一方面企業單位要多繳費，對整個經濟的負擔還是比較重。所以通過制度“騰籠換鳥”以後，不新增繳費，在現有的條件下實施了制度轉軌，提升了制度效能，是一個比較好的改革舉措。
陳金甫還透露，這一制度改革還加大了對基層醫療服務的資源優化配置。原來統籌基金只管住院，個人賬户管門診，導致老百姓但凡要報銷就得去住院。而現在門診也同樣可以報銷，就不需要去住院了。過去的制度在住院方面帶有一種逆向調節的作用——小病大養，職工醫保的住院率達到了19%，老年人的住院率達到了40%。老年人慢病多，有時候想報銷乾脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端資源的浪費，同時基層醫療機構沒有足夠的資源配置，導致服務能力不足。
紅星新聞記者 嚴雨程 北京報道
編輯 劉宇鵬