醫保談判“靈魂砍價”背後：“張勁妮”們是如何煉成的

　　這幾天，國家醫保局談判代表張勁妮“靈魂砍價”的場面火了。首次報價每支5萬多元的藥，經過前後8輪談判，價格降至3萬多元。而上市之初，這款藥品每支價格高達70萬一支，被稱為“天價”藥。

　　有媒體評價稱，張勁妮表現了對罕見病患者高度負責的精神，以及高超的談判技巧，藥企代表步步退讓，表示“快掉眼淚了”，可稱之“靈魂砍價”。

　　醫療保險藥品談判機制是福建師範大學公共管理學院教授、協和學院國際商學系主任韋樟清的研究方向之一。早在2012年，韋樟清就曾和張勁妮等人一同在《中國醫療保險》雜誌上一起發表過《對醫療保險藥品談判機制的系統性思考》的論文。

　　12月7日，韋樟清接受澎湃新聞專訪時表示，張勁妮長期在醫保領域工作，此前合作撰稿的過程中，張勁妮女士就有很多思考，體現出了很高的專業性。

　　韋樟清表示，優秀談判者背後實際上是一個專業的團隊。現場談判只是其中一環，醫保方談判團隊要開展大量準備工作，反覆論證、評審、測算、溝通，確保談判工作科學、規範、公平、公正。

　　韋樟清説，隨着時間的推移，醫保目錄藥品名單的調整也進入了“深水區”，涉及癌症、罕見病等重大疾病，臨牀價值較高但價格相對較貴的獨家產品，是接下來需要去努力的方向。隨着醫保藥品談判制度越來越完善，相信未來會有更多“物美價廉”藥品進入到醫保目錄名單。

　　福建來的專家更會“砍價”？或許因為探索走在前面

　　作為國家醫保局談判代表，張勁妮的另一個身份是福建省醫保局藥械採購監督處處長。

　　2019年6月，張勁妮被任命為福建省醫療保障局藥械採購監管處副處長，試用期一年。2020年10月，張勁妮被任命為福建省醫療保障局藥械採購監管處處長，試用期一年。

　　公開資料顯示，張勁妮所在的福建省醫療保障局藥械採購監管處的職責之一就是“組織藥品、醫用耗材價格談判”。

　　有媒體在報道中提及，曾在去年參加醫保談判的藥企代表透露，不同省份的談判代表各有特點，來自福建的代表普遍能砍價。韋樟清説，這或許是因為相比於其他省份，福建的昂貴藥品醫保談判探索一直走在全國前列，經驗也相對更豐富。

　　2009年，國家層面出台的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》明確要求積極探索建立醫藥費用供需雙方談判機制。而在國家層面出台政策之前，2005年，福建省在全國較先探索了昂貴藥品談判機制。

　　韋樟清介紹，當時，福建省醫保局組織人員與一些沒有進入醫保目錄名單的昂貴藥藥品生產商單獨進行談判，讓藥品生產商對福建患者進行一種妥協和讓步，或者是以“慈善”的形式幫助患者。經過談判後，福建的患者在購買這些藥品時就可以享受到優惠價格，緩解了很多患者的負擔。

　　讓韋樟清印象深刻是惡性腫瘤治療藥“格列衞”。這款藥療效好，但價格貴，當時尚未納入醫保支付範疇。當時福建省相關部門就與藥企進行了談判協商，談判成功後，該藥進入2005年版福建省醫保藥品目錄，對惡性腫瘤參保患者給予一定政策傾斜，每年費用採取醫保和患者承擔費用半年，藥企以慈善形式無償贈藥半年的方式，相當於讓這款昂貴藥降價一半。

　　韋樟清説，除了爭取讓藥品降價，當時還探索了讓藥商提供公益捐贈、為患者建立疾病保險檔案等方式。

　　那麼，什麼是醫保談判？

　　韋樟清説，醫保基金是個人、用人單位和國家三方共擔，集中大家的力量，來幫助少數人度過疾病難關，體現了“自助互助”的性質，實現基金的共濟功能，“所以我們要盡最大的努力發揮醫保基金最大的功效”。

　　他説，醫保基金相當於一個擁有眾多資金的購買方，對於商家來説存在巨大的吸引力。如果能進入醫保目錄，意味着所有參保者遇到這種疾病時，都可以相應的價格購買這個藥品。“有了這個團購優勢後我們就有了談判的資本，那我們需要這些商家降價，希望能得到‘物美價廉’的藥品。”

　　“醫保談判，要解決的問題就是怎麼讓‘物美價廉’的藥品進入到醫保目錄當中。”韋樟清説。

　　由韋樟清、張勁妮等人共同撰寫的論文介紹，從醫療保險管理機構的角度來看，藥品談判目標首先是在藥品成本核算基礎上，通過與藥品提供方談判，控制進入醫院藥品成本，解決藥品價格虛高問題。其次，通過談判使療效較好的藥品以較低的價格進入醫療機構，尤其是通過談判將特效昂貴藥品以較低的價格納入報銷範圍，提高參保人的用藥水平。最後通過談判，引入競爭機制，激勵藥品提供方加大科研研發力度，促進藥品創新，實現醫藥行業良性發展，同時患者能夠獲得更高效的新藥。

　　“砍價”只是談判的其中一環，更多的工作在談判前

　　澎湃新聞注意到， 2009年8月，人社部在醫保藥品目錄調整方案中就指出，要積極探索建立醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。

　　公開數據顯示，經過此次調整，2021年國家醫保藥品目錄內藥品總數2860種，將於2022年1月1日起正式實施。

　　什麼樣的藥品才會出現在談判桌上呢？

　　韋樟清説，相關部門會花一定的時間進行了解，哪些藥品是現在患者需求量大、急需的藥品，同時要進行市場調研，瞭解市場上有哪些生產這類藥品的廠家，將這些藥品進行比對，“這個有科學的標準，不是人為主觀或者行政手段來制定的”。

　　談判團隊的組建也至關重要。韋樟清表示，張勁妮“靈魂砍價”獲得大家的認可，實際上離不開背後談判團隊的努力。他介紹，醫保經辦機構作為談判主體，都會成立相應的醫保藥品談判小組具體落實談判內容。談判小組由談判管理、醫學、藥學、醫療保險學、經濟學等多個領域的專家構成。

　　“就比如癌症藥品談判，肯定需要癌症專家參與其中，因為他們有臨牀經驗，瞭解這個藥品的功效，能判斷這個藥品的價值，之後才是價格談判的問題。”韋樟清説。

　　一般來説，醫保談判流程可以分為準備階段、談判過程、執行階段和評估反饋階段。其中，準備階段尤其重要，直接決定了談判現場的底氣。

　　韋樟清、張勁妮等人共同撰寫的論文中介紹，在準備階段主要做好多個方面工作。首先是篩選藥品和確定企業，遵循公平公正、公開透明的原則，防止尋租。第二，收集談判信息，這是準備工作中關鍵一環，談判情報收集越全面，對談判的開展越有利，其不僅是瞭解對方的手段，更是掌控談判過程的前提。藥品談判信息的收集集中在藥品成本、行業信息、對方可能提出的要求等方面。第三，談判前的目標確定，這是指導談判的核心，談判目標要分層次，目標的確定也要合理、實用。

　　為何不直接報底價？降價會降低質量麼？

　　視頻中，經過醫保部門八輪價格談判，上市之初70萬元一針的罕見病藥品諾西那生鈉注射液，每支價格從5萬多元降至低於3.3萬元，整場談判持續了一個半小時。對此，也有網友提出疑問，談判現場不讓企業報價，由專家直接亮出底價，看企業能不能接受豈不更直接？

　　國家醫保局相關負責人回應《北京日報》時提到，談判最終能否成功取決於醫保方和企業方的底線是否存在交集。從實踐看，醫保方談判專家的職責是利用談判機制，引導企業報出其能夠接受的最低價格。也就是説，談判專家在基金能夠承受並且企業可以接受的範圍內，努力為老百姓爭取更為優惠的價格，這就是“靈魂砍價”的魅力和價值所在。

　　澎湃新聞注意到，去年11月12日下午，福建省醫保局召開福建省藥品、醫用耗材集中帶量採購工作新聞發佈會，張勁妮曾就藥品耗材降價問題解釋道，集中帶量採購產生的降幅主要“擠”的是藥品、耗材價格中的水分，降的不是必要的成本、必要的投入，原則上不影響企業的製造成本和合理利潤，因此，降價顯然不會降低產品質量。同時，她也表示，醫保部門將在推進藥品、耗材集中採購改革中，高度重視質量問題。

　　韋樟清在接受澎湃新聞採訪時談到，相關部門在選取進入目錄名單時就會考慮，首先要“物美”，才考慮是否“價廉”的問題。當然，這個價格也不能讓對方虧本，讓商家沒有錢可賺。如果太低商家就沒有資金讓產品更新換代，藥品的研發也需要大量的資金和成本，而新產品的研發對患者的治療更有效，所以我們既要讓患者獲利，也不能讓生產商虧本，建立在雙贏的基礎上來談，形成一個良性循環。

　　韋樟清説，降低藥價是談判中重要的目標，但不是唯一目標。除了直接降低藥價，也可以通過醫療救助等間接降價，還可以和藥商協商，拿出一部分資金作為為患者開展健康教育、健康管理等公共事業。此外，醫藥代表讓利程度、醫保給付比例、藥品品質、銷售量、配送方式等也會納入到談判範圍。

　　韋樟清等人還在論文中寫道，在藥品談判中，醫保經辦機構具有團購及藥品保險准入審核權的優勢，醫藥企業，特別是創新藥、昂貴藥的企業，抱有擠入醫保藥品目錄的強烈願望。因此，談判雙方的實力和地位都很不平衡。在這種情況下，醫保經辦機構不應自恃談判優勢居高臨下，而應本着對等原則，通過平等協商達成共識，實現談判目標。

　　論文還寫道：談判應本着求同存異、長遠持續的原則，還應注意中場休息、中間方調和等戰術，防止談判陷入僵局或破裂。

　　韋樟清同時表示，為了規範談判機制，要建立起內外監督體系。首先，應在藥品談判小組建立內部的監督體系，防範談判主體以權謀私等相關違規違法行為；其次，可以成立由人大、政協、紀檢、學者、參保人員等代表組成的獨立的第三方監督機構，對談判全過程進行監督；最後，各個相關部門如藥監、物價、審計等也各司其職，對談判進行有效監督。

　　韋樟清表示，醫保藥品目錄不斷調整、擴大，醫保談判將常態化。隨着醫保藥品目錄調整長效機制的建立和完善，相信未來會有更多“物美價廉”的好藥進入到醫保目錄當中，讓更多參保者受益。