“年交79元，最高保額達200萬”，北京市民的“惠民保”項目來了！繼深圳、湖北、山東等地之後，10月15日，作為基本醫療保險補充的普惠型大病補充醫療保險——“京惠保”正式上線。
消費者更為關心的是，這款低價格高保障的產品，究竟覆蓋哪些人羣？從哪裏購買？保障範圍有哪些？相較於目前市面上的商業險，“京惠保”有哪些優勢？
有北京醫保均可參保 年齡、職業、性別不設限
“京惠保”是專為北京市民定製的普惠型大病補充醫療保險，該產品由北京人壽保險股份有限公司北京分公司、安盛天平財產保險有限公司北京分公司參與承保。
究竟哪些人能參保？“京惠保”投保頁面顯示，凡是北京基本醫療保險已經繳費且為在保狀態的參保人羣均可參保，並且該產品投保不限年齡、不限職業、不限健康狀況。
“不限年齡，一百歲以上的老人也可投保；不限職業，公務員、企業職工、退休人員等均可參保；不限健康狀況，無需體檢，有既往症也可投保。”對於“京惠保”可保障的人羣範圍，項目相關負責人如是介紹。
安盛天平擬任首席執行官朱亞明表示，不管性別、職業、年齡，所有人的保額都是較為實惠的每年79元，所以這個項目比較適合全家男女老少一起參保。
數據顯示，2019年年末參加職工基本醫療人數為1651.6萬人，比2018年末增長3.3%。這意味着，“京惠保”上線後將惠及千萬京城人。
那麼，該產品該如何投保？北京醫保參保人羣可通過官方投保平台“北京京惠保”微信公眾號進行線上投保，投保截止時間至2020年11月30日，個人參保的統一生效時間為今年12月1日。
保額最高200萬 覆蓋17種自費特藥+慢病管理
與市面上的其他商業健康險相比，“京惠保”除了參保門檻低、保費價格親民外，保障額度也高，包括最高100萬住院醫療保障和最高100萬特定高額藥品保障。
北京商報記者查詢發現，“京惠保”的特藥清單涵蓋肺癌、乳腺癌、白血病、頭頸癌、等高發惡性腫瘤，特定高額藥品包括治療肺癌的歐狄沃和阿美樂、治療乳腺癌的海樂衞和泰立沙、治療白血病的豪森昕福和達希納以及治療卵巢癌的則樂等。同時，還提供特藥直付、特藥購買及配送、慈善贈藥和臨牀試驗申請指導等特藥服務。
以抗肺癌特藥“歐狄沃”為例，10ml容量的小瓶就需要9260元，患者注射一個月的治療費用就需要36884元。雖然北京市醫療保障制度不斷完善，切實降低了參保羣眾的醫療費用負擔，不過參保羣眾一旦患了癌症等重病，仍需承擔幾十萬的手術費、住院費、高發腫瘤自費藥等高額醫療費用。
在解決市民“看病貴”問題的同時也解決了“用藥難”的問題。北京人壽董事長郭光磊介紹，通過北京京惠保推出，能增強北京市民的健康保險意識，提高北京地區健康保險的廣度和深度；讓更多家庭擁有充足的健康保障，避免“因病返貧”、“因病致貧”的事件發生。
此外，“京惠保”還提供慢病管理、用藥福利、癌症及腫瘤篩查、在線圖文問診、重疾門診綠通等18項健康服務，藉助健康體檢發現疾病風險，通過健康干預降低發病率，通過健康干預降低發病率，發揮就醫綠色通道服務作用，以提高看病就醫的速度與有效性，讓健康管理始終貫穿疾病的預防、分析、診斷、治療的各個階段。
打破既往病症限制 多方參與促規模效應形成
與普通商業健康險相比，“京惠保”打破了既往症的投保限制，除了在投保前患有惡性腫瘤等5類重大既往症，在保單生效後因這5類既往症以及併發症產生的治療費用不予賠付，其他病症產生的醫療費用均可按照保險責任進行賠付。
而部分行業觀察人士也認為，相關政府部門的參與，也是類似“京惠保”這種普惠型醫療補充保險的優勢之一。
“京惠保”由北京市委社會工委市民政局、北京市大數據管理局、中關村科學城管理委員會作為指導單位。
“有地方政府的推動，普惠型醫療險的設計能更好地結合各地方的醫保政策和運行狀況、居民醫療健康狀況以及經濟社會情況，真正滿足居民需要。加之險企之間的競爭有限，所以能形成規模效應，並一定程度上控制逆選擇，改善理賠效率，於是降低了保險運行成本。”中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠如是分析。
清華大學五道口金融學院中國保險與養老金研究中心專家朱儁生則表示，相較政府主導的基本醫療保險，惠民保更多是商業公司在參與，而商業公司在服務方面效率更高，且這樣可以引入市場機制，有利於多層次醫療保障制度的建立，使得整個醫保制度可持續性更強。
集中保障重疾 理賠時需注意“免賠額”
北京商報記者注意到，包括“京惠保”在內，各地惠民保項目基本都設置了免賠額——如蘇州蘇惠保、廣州惠民保每年2萬元的免賠額，以及深圳30元重疾醫療險每年1萬元的免賠額。
而“京惠保”兩項責任分別單獨計算免賠額，其中住院醫療費用責任免賠額為2萬元，特定高額藥品費用責任無免賠額。
其中住院醫療費用2萬免賠額是指一個保單年度內（2020年12月1日—2021年11月30日），符合醫保範圍的醫保報銷後剩餘部分的住院醫療費用，被保險人個人需承擔2萬元的費用，超過2萬元的費用在符合保險條款約定的賠付條件情況下，按100%報銷。
一般而言，免賠額指年度免賠額，類似醫保的起付線。那麼，設置“免賠額”原因幾何？王向楠表示，免賠額的設置是為了將賠付準備金用於解決居民的大額醫療費支出，並減少繁瑣的小額理賠成本。
另外，朱儁生還認為，如果沒有免賠額，可能會產生更多道德風險、造成醫療資源的浪費。他表示，免賠額機制可以通過集中保障重大疾病、減輕其所帶來的醫療負擔降低保費。
北京人壽總經理助理李國良表示，免賠額的設置一方面是出於精算要求，惠民保產品價格對應着報銷的額度；另一方面也是為了解決“因病致貧、因病致困”問題，解決居民罹患重疾後高額醫療費使家庭不堪重負的問題。
北京商報記者 陳婷婷 周菡怡