極目新聞首席記者 劉毅
兩年前，四川南充營山縣男子羅某在重慶一公園內溺亡，而身亡前，羅某曾經購買了四份人身意外保險，意外死亡保險金額累計250萬元。
羅某死亡後，家人向保險公司理賠，四家保險公司中，其中有一家與羅某家屬協商一致，已做賠付，但另外三家都拒絕理賠，男子父母於是起訴三家保險公司。
男子死後保險公司拒賠
購買保險的男子姓羅，31歲，2020年6月17日10時許，羅某被發現在重慶市渝北區龍山街道盤溪河公園河內溺水死亡。據悉，其在當年1月8日，分別向四家保險公司投保人身保險各一份，投保意外險總額達250萬元。
其中一家拒賠的公司為某保險公司北京分公司。極目新聞記者在已公佈的一審判決書中看到，羅某父母起訴稱，經當地公安民警走訪調查、法醫勘查，羅某的死亡排除他殺，為意外溺水死亡。因認為羅某的死亡屬於保險事故，遂向該公司報案。2021年2月1日，羅某父母申請理賠。次月27日，該公司電話告知拒賠，拒賠理由是羅某的死亡不屬於保險責任賠償範圍。
據當地媒體報道，羅某父母也曾與該公司簽署《索賠確認函》，自願索賠總保額50萬的一半，即25萬元，但幾個月後，他們收到了該保險公司出具的《拒賠通知書》。
該保險公司在應訴時説明了拒絕賠付的理由，羅某是基於自殺故意入水，然後又基於疾病死亡，並非意外死亡，不屬於保險責任範圍，其不應承擔保險責任。
該公司辯稱，羅某於2020年6月17日0時35分進入盤溪河路段，在沒有穿泳衣的情況下下水，顯然是有準備地在所有人熟睡時段下水溺亡。下水前給親屬發送個人購買保險信息。資料顯示，2020年6月16日22時，羅某給其侄子微信發送購買保險的保單信息。羅某的兄嫂曾給羅正華髮送微信一條，內容為：“哥，你為什麼做這種傻事。”
此外，該公司還辯稱，屍檢發現羅某生前多器官原有病變，其是在心功能順應性差條件下，在水中突發心衰而致溺水死亡，即羅某的死亡是自身心臟疾病所致。
法院判決保險公司需賠付
羅某到底是否屬於自殺？致死原因是否因自身的疾病？對此爭議焦點，法院認為，羅某若在保險期間發生保險事故，保險公司理應向被保險人羅某的合法繼承人承擔支付保險金的責任。但是，羅某的死亡究竟是意外死亡還是自身原因（疾病或自殺）導致身亡，原、被告各自出示了一定證據。羅某父母出示的司法鑑定意見書載明鑑定意見：死者羅某在心功能順應性差的條件下，在水中突發心衰而致溺水死亡，但考慮到被保險人羅某死亡時的年齡、事故具體情況及羅某同一天購買多份保險和購買保險至其死亡期間的時間間距等多方面因素，被保險人羅某因外來因素或自身因素造成死亡的可能性均存在，且無法明確兩種可能性的具體概率。
去年8月，四川省營山縣人民法院一審判決該保險公司給付羅某父母保險金共計25萬元。
據悉，一審判決後，羅某父母及保險公司均提起上訴。南充市中級人民法院二審認為，羅某屍檢意見是水中突發心衰而致溺水死亡，心衰是前因，屬於除外責任。溺水是後因，屬於保險責任。但在水中發病，並不一定導致溺水，只是可能溺水，羅某死亡的原因是溺水，本屬於保險責任，但本案結合其他事實看：羅某在2020年1月8日同天購買了四份人身保險。死亡前將自己的投保信息發送給其侄子，其兄嫂給其的微信內容“你為什麼做這傻事”，選擇下水時間在凌晨幾乎無人的時間等，羅某有基於自殺下水的可能。在溺水是被動還是主動根據雙方證據無法確切認定的情況下，一審作出給付50%保險金的處理並無不當。最終，在去年底，南充市中級人民法院駁回上訴，維持原判。
另一起訴訟將在武漢審理
據當地媒體報道，對於上述判決，被訴保險公司已經履行。羅某與另一家保險公司的訴訟，因合同條款有約定，將於本月底，提交武漢仲裁委員會審理。
據悉還有一家保險公司因在案涉保單中特別約定“如被保險人投保時已有或正在向其他保險公司申請投保意外傷害保險，且各類意外身故責任（不包括航空意外險保額）的累計保額超過100萬元的，則不能投保本保險產品，否則被告有權拒賠，並退還全額保費”的條款，家屬的訴訟請求被一審法院駁回。
對於該案，22日，極目新聞記者聯繫上武漢資深保險經紀人孫雅傑先生。孫先生介紹，在人身意外保險期間，被保險人遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導致身體受到傷害甚至死亡的，只要符合保險合同條款的就可以賠付。是否屬於意外身故，保險公司一般會依據公安機關開具的證明進行判斷。
孫先生表示，作為保險行業從業者，在他看來該案雙方爭議的焦點，除了是否屬於自殺外，還有一點在於羅某死亡的近因，是其在入水後自身疾病突發死亡，還是溺水導致死亡。意外險賠付以導致死亡近因為準，如果是因疾病死亡，這就不屬於意外險賠付的範圍了。在遇到有疑點的案件，保險公司就會進行調查。
孫先生介紹，在一些理賠案件中，確實存在騙保的情況，但這種情況相對非常少。上述保險公司中，有一家在合同中約定“如被保險人投保時已有或正在向其他保險公司申請投保意外傷害保險，且各類意外身故責任（不包括航空意外險保額）的累計保額超過100萬元的，則不能投保本保險產品……”這項條款很大程度上就是為了防範騙保。
來源：極目新聞、新浪