撰文 / 倪萍
編輯 / 孫月
一種承保確定風險的“類保險”業務在近期遭到監管叫停。
這份由銀保監會財險部下發的通報指出，部分財險公司的短期健康險業務出現了問題。具體操作為，在與擁有互聯網醫院、健康科技、保險經紀關聯公司的相關業務合作中，保險公司使用對特定藥品團體醫療保險的方式，承保客户因確診疾病產生的後期藥品醫療費用。
“這項業務實際上是賣藥，本質上已經和保險沒有關係了。”兼具保險、藥品背景的方婷告訴《財經天下》週刊，“通過嵌套一個保險殼子，藥企可以給出折扣，推動藥品銷售。”
據瞭解，行業內的第三方公司、財險公司等相關機構正在進行風險自查。根據監管要求，8月19日前，這些機構需要將自查整改報告報送至銀保監會或各屬地監管部門中。
值得注意的是，在這個合作的過程中，藥企、第三方健康管理機構、財險公司都朝着“做大保費規模”而努力，但背後則境況各異--藥企有着推廣新藥、觸達更多患者人羣的目的，而第三方健康機構、財險公司則面臨着不賺錢、乃至虧損的尷尬境地。
場景隱蔽的“通道”業務
據悉，這款所謂的“保險”業務通常面向帶病體人羣，以針對特藥、新藥、貴价藥等不常見藥品為主，這也導致業務的發生和使用場景都較為隱蔽。
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方婷向《財經天下》週刊介紹了這樣一種場景:一位糖尿病人走進特藥藥房取藥，藥師邀請他加入一個小組，病人加入後，輸入了藥師提供的推薦碼，藥師結算推廣費，病人就可以享受到藥費折扣。比如，1萬元的藥品中，在藥師給出的折扣下，病人實際上以9000元買下所需藥品。
其中，9000元的藥費其實就是折扣抵消後的“保費”。“對於患者而言，他就是覺得，我花了9000元的錢買到了1萬元的藥物。很多人甚至不知道自己買了‘保險’。”方婷稱，整個流程中，藥師會對病人及其病例進行嚴格篩選，因此，一般人羣難以接觸到上述場景中。
而“讓利”的部分，則是藥企給到患者的折扣，以及一些綜合運營成本費用等。“受限於醫藥行業自身合規要求，藥品企業很難直接給到患者價格優惠，以這樣的‘保險’殼子嵌套進來，他們能夠接觸到更多人羣來推廣藥品，可以給出的折扣通常在5%~12%之間。”方婷談到。
不過，可以看出，由於“客户”已經確診，賠付費用明確、承保的疾病明確，使用頻次確定，這款“保險”產品已經異化了保險業務，違背了射幸原則等保險基本的原理。
鎂信健康產品創新中心總經理蔡卓也曾撰文表示，這類“帶病體藥品保險”直接對已病患者的藥費進行補償的保險，通常由藥企出資，通過第三方平台運作，為購買該藥企藥品的患者向保司投保，通過保險對藥費的補償，實現定向藥品補貼，第三方平台按補貼的比例收取費用。
通報中也揭示了該類產品設置上的“機關”，與正常保險業務不同，其將等待期設置為0天，將保險責任終止條件設置為給付一次性等方式，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短等。這也意味着，每承保一單，財險公司會產生一部分虧損缺口。
方婷表示，這些產品多以“藥品費用補償保險”的名目來備案，各個保險公司的產品名稱又有不同。團險是產品的主要類型。
目前，監管要求，財險公司及時排查短期健康險業務，不得開展任何類似的、不符合保險原理的短期健康險業務。在8月19日前，將自查整改報告報送至相關監管部門。
保費規模壓力下的選擇
通報中稱，上述業務中，財險公司風險管控缺失，前端承保和後端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。
方婷透露，在實際運營中，財險公司在這項業務上的虧損為“幾個點”，實際虧損多為運營成本。從某種程度上看，財險公司的承保風險是確定的。不過，一旦業務規模越來越大，虧損額度增加，也就會損害到險企的償付能力水平，進而會對企業的正常經營和其他業務帶來潛在風險，“監管叫停該業務，也是出於對險企和行業的保護考慮。”
據瞭解，在大約兩年的實際運營中，開展這項業務的多以中小財險公司為主，人保財險也曾有所參與，但在此前已經退出了相關項目。
既然業務並不能帶來收益，甚至會產生虧損，但這項業務卻在保險行業中普遍存在。“一些財險公司是主動要求與第三方機構合作的，態度也比較積極。”醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡認為，開展兩年來，整個“藥轉保”的保費規模約在100億元到200億元之間。
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反差之下，不難理解中小財險公司的經營苦衷。業內人士多表示，財險公司的承保此類業務，是為了保持一定的保費規模。自2020年車險綜改以來，財險行業分化趨勢加大。競爭力較弱的中小公司面臨較大的經營挑戰。
據媒體統計的2021年年報信息，82家財險機構中，保費收入超過百億元的機構僅13家，26家機構保費收入不足10億元，保費收入最低的僅為1400萬元。利潤方面，財險“老三家”合計實現淨利潤460.69億元，賺走行業近九成利潤。
而隨着償二代二期規則的落地，今年一季度末，七成的財險公司出現了償付能力指標下滑的現象，資本補充壓力加大。
行業調整的過程中，非車業務也早已成為業務轉型的探索方向。短期健康險是其中之一。根據接近財險業人士分析，隨着保險業的不斷髮展，健康險業務備受關注，那些難以承保到穩定的農險、工程險等項目的中小險企，也會轉向對於短期健康險的嘗試。根據銀保監會發布的統計數據，今年上半年，財險公司的短期健康險保費收入達1156億元，同比增長15.4%。賠付水平也高於人身險公司。
不過，該人士也表示，在這項業務的合作中，財險公司的確較為被動，目前行業內公司都在自查相關業務，梳理與第三方機構的風控模型等數據信息。各方正處於溝通中。
如何講好“醫藥險”融合的故事?
值得注意的是，第三方健康管理機構作為整個鏈條中的重要一環，也會因此受到此次“藥轉保”叫停的波及。
近年來，在健康險快速發展的過程中，湧現出一批第三方健康管理機構。這些企業主要為保險公司提供健康管理及服務、鏈接藥企及藥品管理等。監管叫停上述“藥轉保”業務後，第三方健康管理機構的營收規模也會產生波動。一位接近健康管理機構的人士指出，藥聯健康、高濟健康等具有醫藥背景公司的業務收入或會受到一定影響。趙衡分析，這或會衝擊部分企業50%以上的收入。
方婷告訴《財經天下》週刊，“藥轉保”通常也並不為上述公司帶來較多收益。一般而言，“在中間運營的平台公司也要付出精力找到成熟的患者，最終的營收可能是保持在不賺也不虧的水平線上。”
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“他們是希望未來能夠從藥企獲得更多的錢，隨着平台公司用這種方式賣出更多的藥，它與藥企合作的業務規模也會不斷提高。”
更重要的是，在過去兩年中，憑藉着“醫藥險”融合發展的故事藍圖，以圓心科技、思派健康等為代表的公司紛紛謀求上市。行業內也融資不斷。但從其業務構成來看，賣藥業務依然是此類公司的營收重心。
“不賺錢也要做，也是為了做大規模，不斷能講好這個故事，獲得投資者的青睞。”方婷指出。“醫藥與保險匹配的分歧在於，醫藥公司的創新藥投入成本巨大，複製品的替代較快，需要較快時間獲得現金流。但保險本身是以長期的時間價值來進行風險保障。”
“根本的矛盾點是，一個是需要長期等待的，但另一個是不能等的。”方婷説。醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡則補充稱，把保險變成一種“通道”的“醫藥險”融合並不是真正的融合，也並不是真正的保險。而是一種畸形發展的產物。保險業務仍然要回歸到“保險姓保”的本源中。從目前來看，類似的“醫藥+保險”探索也還需要進一步磨合。
(文中方婷為化名)