食管賁門癌是起源於食管與胃交界處的腺癌，遠處器官轉移影響患者預後[1]，如何管理伴有遠處器官轉移的食管賁門癌患者始終是臨牀重點關注的問題。本期《醫師報》特別邀請到山東第一醫科大學附屬省立醫院楊哲教授對一例轉移性晚期食管賁門腺癌患者的診療過程進行分析，以期為轉移性晚期食管賁門腺癌的個體化治療提供參考。
李強醫師：
一例轉移性晚期食管賁門腺癌
患者診療病例分享
患者男，79歲。2023年8月16日因吞嚥困難半年，確診食管賁門腺癌1月入院。既往有高血壓病20年，口服替美沙坦40mg qd，控制尚可。有吸煙史40餘年，20支/天；飲酒史40餘年，6兩/天。否認家族性腫瘤史。
輔助檢查：
上消鋇餐：食管下段充盈缺損，長約4cm，累及胃底，粘膜破壞中斷，管壁僵硬，考慮食道賁門癌。
胸部+上腹部CT增強：右肺小結節（建議隨訪），胃壁明顯增厚並周圍增大淋巴結。肝內低密度灶（不除外轉移瘤）。左側腎上腺率增厚。
PET-CT：食管下段管壁及胃賁門周圍胃壁增厚，高FDG代謝；肝右葉可見一類圓形低密度灶，高FDG代謝；小網膜囊區多發大小不等淋巴結，高FDG代謝，考慮病史符合食管-胃惡性腫瘤伴淋巴結及肝臟轉移表現（圖1）。
圖一 治療前PET-CT
胃鏡檢查：距門齒35cm食管至賁門見一腫物，表面凹凸不平，結節感，充血糜爛，潰瘍形成，累及胃底及胃體小彎前後壁。
病理診斷：（35cm食管-賁門）中分化腺癌。PD-L1聯合陽性評分（CPS）=2，表達陽性。
基因檢測報告：NGS：ATM(次，6096-39 6096-1del第41內含子剪切突變；TP53(p.R175H第5外顯子錯義突變，CDH1（拷貝數消失）))
初步診斷
1、食管賁門癌（cT3N2M1, IVB期 G2）
腹腔淋巴結轉移
肝轉移瘤
2、高血壓
治療經過
根據2023年NCCN指南[2]，對於HER2表達陰性，PD-L1表達水平聯合陽性分數（CPS≥5）（1類）或CPS＜5（2B類）的腺癌的首選方案為納武利尤單抗聯合氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）和奧沙利鉑。考慮患者為高齡合併高血壓，目前吞嚥困難症狀明顯，出現納差症狀，且患者檢查結果示體力狀況評分（PS）為2分，PD-L1 CPS=2，表達陽性。因此與患方交代病情後，建議可考慮低強度化療聯合免疫治療。具體方案為：納武利尤單抗360mg+卡培他濱1.5g bid d1-14 q3w。於2023年8月18日開始行化療聯合免疫第1週期治療。
2023年9月10日複查，患者吞嚥困難、納差症狀較前明顯減輕，胸部+上腹CT強化示：符合食管-胃惡性腫瘤並肝臟、淋巴結轉移治療後CT表現（圖2）。患者藥物耐受良好，病灶較前縮小，療效評價為部分緩解（PR）。遂於2023月9月11日，2023月10月2日行原方案第2、3週期治療。
圖2 第1週期治療後胸部+上腹CT強化
患者於2023月10月23日再次複查，一般情況穩定，飲食睡眠良好，PS為0分。胸部+上腹部CT平掃示食管-胃惡性腫瘤並肝臟、淋巴結轉移治療後CT表現（圖3），較前範圍縮小，遂於2023月10月24日行原方案第4週期治療。
圖3 第3週期治療後胸部+上腹部CT平掃
楊哲教授點評：
該例患者老年男性，診斷為轉移性晚期食管賁門腺癌。結合患者自身狀況，採用免疫聯合單藥化療。經過治療後，患者症狀好轉，體重增加，複查結果顯示病灶較前縮小，療效評價為PR。
1、治療前評估指標，高度重視轉移灶療效評估
在免疫治療前需要重點評估以下三點：其一是腫瘤PD-L1表達狀態，對於需要PD-L1抑制劑治療的局部晚期、復發或轉移性食管賁門癌患者可進行PD-L1檢測。研究結果顯示在PD-L1 CPS≥10分的患者中，免疫治療較化療可顯著延長患者的生存期[3]；其二是腫瘤組織基因突變情況，尤其是HER-2基因的表達狀態。有研究報道HER-2陽性與腫瘤侵襲及淋巴結轉移相關，提示預後不良[2]；其三，對高齡患者進行心、肺、肝、腎功能全面評估。老年人免疫系統的內在差異可能影響腫瘤免疫治療的療效和（或）毒性，且老年患者機能儲備較差，可有多種合併症，或可會增加免疫相關不良事件的發生，因此臨牀需充分評估老年人身心健康以降低發生風險[4]。
腫瘤的異質性是指腫瘤在生長過程中，經過多次分裂增殖，其子細胞呈現出分子生物學或基因方面的改變，從而使腫瘤的生長速度、侵襲能力、對藥物的敏感性以及預後等各方面產生差異。由於腫瘤存在高度異質性，因此同一位患者的原發灶與轉移灶的特點與治療情況也可能存在差異，當前備受臨牀關注，由此本病例中對患者的肝轉移灶療效評估給予了高度重視。
2、 遵循規範化診療，努力實現個體化治療原則
能夠使患者獲益良多的腫瘤個體化治療是腫瘤科醫生追求的目標和努力的方向，但目前尚無法讓每一位患者均實現個體化治療。臨牀應遵循規範化診療，在循證醫學指導下綜合患者情況，制定個體化治療策略以實現患者獲益最大化。
為努力實現患者的個體化治療，治療前臨牀醫生應儘可能明確患者腫瘤基因突變情況及PD-L1狀態等，全面評估患者身體狀況，臟器功能、合併疾病及心理和營養狀態等，充分保障患者治療過程中的安全性，選擇適宜的治療方案以提高臨牀療效及治療耐受性。
以該患者為例，其採用免疫聯合單藥化療治療，患者耐受良好且治療效果較佳，後續治療可考慮進入免疫維持治療階段。若出現腫瘤進展，則可能涉及免疫跨線治療問題，後續治療可在免疫治療基礎上聯合阿帕替尼等抗血管生成藥物，同時考慮調整化療藥物如奧沙利鉑或紫杉醇等控制腫瘤進展，實現最佳個體化治療。
楊哲教授總結：
食管賁門癌是一類嚴重危害人體健康的上消化道腫瘤，晚期遠處器官轉移更是與預後不良密切相關，需格外關注。臨牀上採用免疫聯合化療藥物治療前應當結合患者的PD-L1表達狀態及身體狀況以制定治療方案，踐行規範化原則的同時實施個體化治療，助力提升患者生存期與生存質量。
楊哲教授
簡介
山東省立醫院
•主任醫師，醫學博士 博士生導師
•山東第一醫科大學附屬省立醫院放療科副主任
•中國抗癌協會放射醫學專業委員會常委
•中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會委員
•山東省老年醫學學會腫瘤多學科診療專委會主任委員
•山東省醫學會精準醫學分會副主任委員
•山東省醫師協會腫瘤精準醫療分會副主任委員
•山東省抗癌協會腫瘤精準治療分會副主任委員
•山東省醫師協會腫瘤科醫師、放療醫師分會副主任委員
•山東省抗癌協會放射腫瘤學分會副主任委員
•山東省抗癌協會理事會常務理事
•山東省臨牀腫瘤學會理事會理事
•山東省立醫院 “省醫工匠” 、知名專家”
李強醫師
簡介
•醫學博士
•山東省立醫院腫瘤放療科副主任醫師
•山東省老年醫學學會腫瘤多學科診療專業委員會常務委員
•山東省醫學會精準醫學分會食管癌學組秘書
•山東省醫師協會腫瘤放療醫師分會青年協作組委員
•山東省老年醫學學會生物靶向專業委員會委員
•山東省抗癌協會姑息治療分會委員
•山東省抗癌協會消化道腫瘤分會委員
•山東省臨牀腫瘤學會腫瘤放射治療專家委員會委員•山東免疫學會腫瘤分子標誌物與靶向治療專業委員會委員
•山東免疫學會微生態免疫專業委員會委員合、規範、個體化治療
參考文獻
[1]楊媛嘖,趙學科,宋昕,等. 食管胃交界部腺癌患者的3種常見器官轉移方式及預後[J]. 食管疾病,2022,4(1):32-36.
[2]Ajani JA, D'Amico TA, Bentrem DJ, et al. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers, Version 2.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw. 2023 Apr;21(4):393-422.
[3]薛麗燕,李印,黃鏡,等. 中國食管癌PD-L1蛋白表達檢測臨牀病理專家共識[J]. 中華腫瘤雜誌,2023,45(4):291-297.
[4]J.PRESLEY C ,GOMES F ,E.BURD C , et al.老年癌症患者的免疫治療[J].中國肺癌雜誌,2021,24(10):743-754.