沈敏：精耕自身炎症性疾病的這十年
一組種類日益增多的罕見病，如家族性地中海熱、腫瘤壞死因子受體相關週期性綜合徵、NLRP3相關自身炎症性疾病、PAPA綜合徵、APLAID等，發病率為萬分之1~5。很多患者自幼發病，該病易致畸致殘，有遺傳傾向，早期診斷、治療有助於改善預後。
我與自身炎症性疾病的淵源
2014年，我在門診和病房遇到了一些患者。他們的患病原因與先天遺傳存在着一定關聯，部分患者在青春期得病，輾轉多地就醫，來到協和的時候都已成年，但受限於當時的診斷水平無法確診。部分患者得到確診時，已出現失明、失聰等嚴重後遺症。這個特別需要幫助的小羣體背後可能存在着一個更“大”的患病羣體。
自身炎症性疾病有着獨特的特徵，既存在炎症，很多時候又存在免疫缺陷，炎症往往又與免疫缺陷交織在一起，使得診斷困難，治療棘手。所以從那時起，我就對該疾病產生了濃厚的興趣，正好當時我獲得了出國進修的機會，就把自身炎症性疾病作為研究方向，一頭“扎”了進去。
2014~2015年，我前往美國克利夫蘭醫院做訪問研究員，跟隨我的導師研究自身炎症性疾病，一邊跟門診臨牀看病人，一邊在研究所做基礎研究，積累了關於自身炎症疾病的一些診治經驗。
回國後我就在想，如何讓這些患者不再東奔西走、輾轉就醫？一個想法在我的腦海中漸漸萌芽——把患者納入長期隨訪、規範診治的隊列，建立長程管理模式。於是，在醫院和科室的支持下，我開設了專門收治自身炎症性疾病患者的專病門診。時至今日，已經有400餘例患者納入隨訪隊列。於罕見病而言，這已經是不小的數目。
這期間，在眼科、耳鼻喉科、神經科、骨科、兒科、感染內科、消化內科、心內科、呼吸與危重症醫學科、血液內科等兄弟科室以及基礎所等多院所的大力支持下，我們從收集臨牀表型、做基因分析等開始，進而研究發病機制、尋找治療靶點、探索治療策略，一步步“升級打怪”、攻堅克難。
沈敏和多學科團隊專家一同為罕見病患者會診
早診早治是關鍵
起初，常見的自身炎症性疾病只有4種，隨着對基因和分子遺傳的研究不斷深入，每年都有新的自身炎症性疾病被發現。
在長期的隨訪與隊列研究中我們發現，在自身炎症性疾病中，家族性地中海熱佔比最高，佔隨訪隊列的1/4，很多患者週期性發熱，伴胸腹痛、皮疹、關節炎等；佔比次之的是NLRP3相關自身炎症疾病，也會引起週期性發熱、皮疹等，如果不能早期識別、治療，患者可能出現耳聾、腦積水、智力障礙、視神經萎縮等嚴重併發症。
還有一種自身炎症性疾病是Blau綜合徵，會導致患者關節畸形，手呈現爪形手形態，還會導致葡萄膜炎，進而引起失明。令我印象深刻的有一位女患者，10來歲時就因為葡萄膜炎出現雙目失明，後來只能從事盲人按摩工作，但是因為關節炎反覆發作又失去了這唯一的經濟來源，更不幸的是，她結婚生子後，孩子也出現了關節炎症狀，來到協和就醫後才發現自己和孩子都罹患Blau綜合徵。
如果患者經過檢查，能夠排除腫瘤、感染性疾病、自身免疫病等，卻無法明確病因，病程又很長，家裏又有多人存在類似症狀時，一定要考慮自身炎症性疾病可能，錯過最佳治療期是非常痛心的。自身炎症性疾病存在遺傳性，很多併發症存在不可逆性，因此更需要早診早治。
患者要保持良好的心態，理解和麪對疾病，儘量避免焦慮抑鬱的情緒，生活上避免應激和感染的觸發因素。如NLRP3相關自身炎症疾病患者在寒冷時容易觸發應激反應，家族性地中海熱等患者有時會因為熬夜或工作壓力大導致病症反覆。建議患者放鬆心態，保持規律的生活習慣。對於殘疾患者而言，生活中要注意避免負重、外傷、再感染等。
精耕疾病研究的這十年
研究自身炎症性疾病的近10年間，最大的困難在於這類疾病過於小眾，來自各個層面的支持力度有限，但真正的熱愛與興趣還是支撐着我，讓我堅持下去，在這個領域持續深耕，把研究成果分享給同行，讓更多人關注自身炎症性疾病，讓患者真正獲益。
沈敏在中華醫學會第一屆全國罕見病學術年會上分享經驗
在致病機制與基因的認知水平、藥物研發等方面，我們和國外還存在着很大的差距。然而值得高興的是，我們的臨牀診治水平已經逐步跟上國外先進水平。
我希望能夠通過宣講、科普等形式，提升各級醫生對自身炎症性疾病的認識水平。記得一次在風濕免疫科年會上介紹這類疾病時，很多大夫聽得一臉“懵”。可喜的是，近兩年我關注到很多同仁也在開展自身炎症性疾病的宣講。通過罕見病聯盟，我們積極開展培訓，以期提高基層醫生對自身炎症性疾病的關注度、診治水平，推動建立順暢的轉診機制，進一步縮短患者確診時間。
提升患者對疾病的正確認知也至關重要。我們面向患者開展了大量科普工作，我的每一位患者在就診時都會得到一張介紹自身炎症性疾病常見症狀等內容的小單子。協和不僅為自身炎症性疾病的患者提供診治服務，還能夠提供遺傳諮詢建議，避免後代再次出現不可逆的後果。當然，即使當下診斷存在困難，我們也願意長程陪伴患者隨訪、治療。
沈敏圍繞NLRP3相關自身炎症疾病開展了相關研究
患者是最好的老師
一位患者自2005年起在協和多次住院，因為不明原因發熱、皮疹、頭痛，輾轉於風濕免疫科、感染內科、神經科，最初懷疑萊姆病，但是針對性的抗生素治療無效，由於無法明確病因，只能對症治療腦積水、腦炎、頭痛。多年來，患者一直在協和隨診，但只有大劑量使用激素時症狀才有所緩解。
直到2016年，神經科又將該患者收治入院，我科參加會診的大夫興奮地給我打電話，“這是不是你研究的那個疾病”，我放下手頭的工作，趕緊跑去看病人，結果發現，患者的症狀和NLRP3相關自身炎症疾病驚人相似。
沈敏參加罕見病多學科會診
我從患者厚厚的一沓病例中找到了兩張紙，一張是患者主訴的病情，一張是其母親描述的患者病情，裏面還詳細記錄了疾病發作的時間曲線，發作特點與NLRP3相關自身炎症性疾病一模一樣！患者自述道，“冬天出去就難受，回來以後蓋幾牀被子都不行，體温不斷升高，渾身長滿紅斑，關節也腫了，過了不久又犯了……”，我不禁感嘆道，這不正是NLRP3相關自身炎症疾病發作的典型表現。
幸好那時已經可以做基因檢測，果然，患者被確診為NLRP3相關自身炎症疾病。於是我們使用生物製劑為其治療，患者症狀得到了大幅緩解！所以，長期的陪伴對患者來説意義重大。在罕見病的診治過程中，我們要重視患者的“故事”，他們就是我們最好的老師。
很多患者也給予了我們大力支持，小到積極配合隨訪、取活檢、抽血，大到自己成為研究人員探索發病機制……他們用實際行動與醫生一道，同樣在為醫學作出貢獻，這讓我深受感動。
實際上，罕見病出現在我們面前的次數比我們能夠認出它的次數多得多，所以研究罕見病要有肯挖掘、不死心、精鑽研的精神。懷疑就去查，查不到就拉長戰線，邊對症治療邊查，也許當下的耕耘不會立馬得到回饋，但未來興許會有喜人的發現。
近年來，張抒揚院長帶領協和罕見病專家團隊創建罕見病MDT模式、建立罕見病診療研體系、設立罕見病聯合門診，今年首創成立罕見病醫學科，這讓罕見病診療的MDT模式的應用更加廣泛，更多患者從中獲益。對我來説，擔任罕見病醫學科常務副主任意味着機遇與挑戰並存。期待我們能夠吸納更多有志於從事罕見病領域診治與研究工作的醫學精英，不斷學習迭代罕見病臨牀診治知識，與更多的科室、團隊合作，找準罕見病精準治療靶點，讓更多的罕見病患者早期診斷、有藥可醫。
沈敏 主任醫師
北京協和醫院罕見病醫學科常務副主任（主持工作），風濕免疫科主任醫師，博士研究生導師。美國加州大學舊金山分校訪問學者，美國克利夫蘭醫學中心風濕免疫科訪問研究員。現任中國人體健康科技促進會免疫缺陷監測與轉化專業委員會副主任委員，中國醫促會風濕免疫病學分會常委兼副秘書長、全科醫學分會常委，北京醫師協會內科專科醫師分會常務理事兼總幹事。科研方向為自身炎症性疾病及炎症相關免疫缺陷。
圖片/沈敏提供