近些年，隨着網絡信息的發展，很多疾病都被人熟知。尤其是那些不治之症，更是讓人印象深刻。漸凍症，就是其中一個讓人幾乎束手無策的疾病。
然而，這種病最折磨人的地方，並不是讓人很快就怎麼樣，而是逐漸讓人失去行動能力、無法吞嚥，最終因呼吸衰竭而離世。
漫長的疾病過程中，不乏有些人會患有外科疾病需要手術治療的。那麼，一旦患病，能手術麻醉嗎？
手術一般影響不大，這個病無非肌肉量減少很明顯。影響最大的，就是怎麼做好麻醉。麻醉方面，最大的影響就是吞嚥障礙以及呼吸功能恢復的問題。吞嚥障礙，可能影響甦醒期患者自行清理口腔分泌物而導致呼吸道梗阻。呼吸功能恢復差，可能導致拔管延遲、甚至無法拔管。術後，也可能因為排痰不暢而出現肺內併發症。
鑑於這種病例很少，可能很多麻醉醫生並不敢輕易嘗試實施麻醉，甚至沒什麼信心。下面，我們分享一個實戰病例。通過當時老師的處理，我們看看從中能否學習一些經驗。
患者女，其他情況沒有什麼特殊的，6年前出現進行性雙下肢不對稱無力、左手無力、右手麻木感，診斷為肌萎縮側索硬化症（ALS）。服用利魯唑片（50 mg，2次/d）38個月，自覺症狀未見明顯好轉後停用至今。目前主要症狀為雙下肢無力，飲水嗆咳，夜間呼吸較困難，常需藉助無創呼吸機輔助呼吸，白天呼吸正常無任何不適。
看到這裏，一定有很多朋友覺得難度很大。畢竟，都需要上呼吸機了。
我們來看看麻醉過程：
入室後予以常規心電監測，開放外周靜脈血管通道，靜脈輸注鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液。吸入空氣SpO2 95%，面罩給氧5 L/min，3 min後SpO2上升至99%。連接肌松監測儀監測肌松程度，刺激電極置於右腕部尺神經表面，刺激電流50 mA，測得TOF比值為1。連接BIS監測儀監測麻醉深度。
麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2 mg、丙泊酚120 mg和舒芬太尼20 μg，充分氧合後成功置入3號喉罩，行機械通氣，吸入純氧2 L/min，潮氣量8 ml/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，維持氣道壓12~15 cmH2O，PETCO2 35~45 mmHg。
行Allen試驗後在超聲引導下行右橈動脈穿刺置管術，監測動脈壓。
超聲引導下行左側Ⅰ型胸神經阻滯：患者取仰卧位，左側手臂外展，將超聲高頻線陣探頭置於左側鎖骨遠端1/3下方區域，以胸大肌和胸小肌之間的胸肩峯動脈為標誌，採用平面內進針技術，回抽無氣無血後注射0.25%羅哌卡因25 ml。
之後在超聲引導下行前鋸肌平面阻滯：將超聲探頭置於左腋中線，在腋中線定位第4肋骨以此辨識表淺的背闊肌及深部的前鋸肌，採用平面內進針技術，當針尖進入前鋸肌和肋間肌之間，回抽無氣無血後注射0.25%羅哌卡因30 ml。
切皮前靜脈輸注舒芬太尼10 μg，靜脈泵注瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1和丙泊酚6~8 mg·kg-1·h-1維持麻醉，術中維持HR 55~70次/min，MAP波動幅度不超過基礎值的20%，TOF比值0.92~0.98，BIS值40~60。
術畢前30 min靜脈輸注氟比洛芬酯50 mg預防術後痛覺過敏，靜脈注射阿扎司瓊10 mg預防術後噁心嘔吐。手術歷時約2 h 45 min。術中輸注膠體液500 ml，晶體液1000 ml，出血量100 ml，尿量1 200 ml。
停止給藥後5 min TOF比值為0.99，患者呼吸恢復、自然睜眼，對口頭指令有反應、潮氣量>300 ml和動脈血氣指標基本正常，口腔吸引後拔除喉罩。患者能自主對答，未訴傷口疼痛，PACU觀察約30 min後返回病房。
整體看，我們似乎過於擔心了。但是，我們需要謹記一點：不發生不代表不會發生。漸凍症主要麻醉風險包括肌肉痙攣、惡性高熱、胃返流誤吸、術後延遲拔管和呼吸衰竭，任何環節出現一丁點問題都可能導致全盤皆輸。
因此，我們的建議是，漸凍症患者應進行全面的術前評估。麻醉醫師需要重點評估患者呼吸功能，包括肺活量、功能殘氣量和用力肺活量，這是術後成功氣管拔管的關鍵。
術中麻醉藥物和麻醉方式的選擇是十分重要的。目前對於漸凍症患者術中是否使用肌松藥仍存在爭議。研究表明，漸凍症患者行剖宮產術，術中使用快速短效可逆的鎮靜藥和鎮痛藥、不使用肌松藥是可行的。
特別提醒的是，就像截癱患者一樣，去極化肌松藥作為乙酰膽鹼激動劑，可導致不可預測的大量受體的激活，導致鉀離子異常升高。在麻醉維持方面，術中使用少量快速短效可逆的鎮靜藥和鎮痛藥實施全憑靜脈麻醉，可減輕患者的應激反應，提供舒適化麻醉。
【温馨提示】點個關注，這裏有大量專業的醫學科普，為您揭秘手術麻醉的那些事兒~